1、HPV检测在诊断宫颈癌前病变中的特殊意义,青岛大学医学院附属医院 妇科 戴淑真 教授,宫颈癌在妇科肿瘤中排第二位，仅次于乳腺癌，在女性生殖道肿瘤中排第一位全球每年有43万新发病例每年超过20万的妇女死于宫颈癌80%发生在发展中国家，亚洲占50%,全球统计数据显示：,子宫颈癌是妇女的第一杀手它是感染性疾病它是可以预防，可以治疗及治愈，甚至是可以消灭的疾病,正常宫颈,癌前病变,持续HPV感染,CIN1 CIN2 CIN3原位癌,镜下早期浸润癌,浸润癌,“三阶梯”诊断,目前采取“三阶梯”的诊断步骤即：细胞学阴道镜检查组织学检查组织学结果是确认的最后诊断,宫颈组织学的特殊性,1 鳞状上皮三条带 基底带
2、-基底细胞和旁基底细胞中间带浅表带 （1）基底细胞-储备细胞（含表皮生长因子受体 、雌孕激素受体），刺激下增生（2）旁基底细胞-增生活跃细胞，偶见柱分裂相 2 柱状上皮柱状上皮 -分化良好柱状上皮下细胞-储备细胞，直接来源于柱状细胞，或基底细胞,分化细胞,巴氏涂片的应用，使子宫颈癌的发生率下降70-80%。但据1989年的报告，在美国每年为巴氏涂片筛查耗资高达60亿美元。相信到现在已远不止这个数了。可是虽然有完善的细胞学筛查计划及大量资金支持，美国每年仍有14,000的宫颈癌新发病例，4500个妇女死于宫颈癌。,巴氏涂片检查“是成功的也是可悲的”,Dr Leo Koss 1989, JAMA
3、261:737,在1995和1999年，美国发表了三个大型的，具有代表性的研究报告。在这三个研究中，对细胞学的敏感度进行了评估，并显示细胞学的敏感度只有51%66%，也就是说，在美国这样一个具有完善的细胞学质控系统的国家，其细胞学的漏诊率也高达35%50%。,巴氏涂片的缺点,取样器上的病变细胞没有被转移到在玻片上。有项研究显示常规涂片有80%的细胞随取样器被丢弃。 图片质量不均匀，有过厚，有过多的粘液和血液，或者遮盖了不正常的细胞。有40%的涂片因质量影响了正确判断。,TBS报告系统的评估,取材 最佳时间、立即固定、注意移行带区.24小时内不冲洗、不上药、不同房. 满意涂片的标准有明确的标记、
4、有相关的临床资料 、有足够的保存好的 上皮细胞 、 有颈管细胞。 细胞学描述性诊断良性细胞改变、上皮细胞不正常、 其它恶性肿瘤,目前研究已证实，人乳头瘤病毒（HPV）感染是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素， 是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒预防HPV感染就可以预防宫颈癌没有HPV感染就不会罹患宫颈癌,依据HPV致瘤能力的高低：低危型HPV与子宫颈良性乳头瘤样病变及尖锐湿疣有关包括型别：6，11，42，43，44高危型HPV多见于宫颈癌中包括型别：16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58，59，68青岛地区高危型HPV型别依次为HPV16、HPV58、HPV1
5、8 、HPV33(取自宫颈癌患者蜡块标本),HPV的分类,HPV病毒侵入,HPV病毒通过皮肤表面的微小创口侵入,更多的HPV病毒侵入到创口周围组织并进入上皮细胞,HPV病毒侵入,病毒复制,35岁后妇女HPV感染率明显下降 35岁后仍存在HPV感染者宫颈癌发病率明显提高,HPV持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群约30%会发展成CIN10%发展成CIN10%进一步发展成CIN如果不治疗，约1%最后发展成宫颈癌 从感染HPV到发展成宫颈癌需要9-25年的时间,年龄及HPV负荷量对宫颈病变的影响,本院2006年至今约6600余例行HR-HPV检测,对08年7月09年7月年龄40岁，特别是45岁以上者
6、研究发现： HPV负荷量持续100pg/ml 液基细胞学检查结果无异常 阴道镜下多点活检病理结果CIN 6例行宫颈锥切术后病理结果为CIN或CIN,其中1例为浸润癌。,绝经后HPV感染是宫颈内病变残留或复发的高危因素,Kalogiron对372例接受LEEP治疗的患者进行研究，93例6月内行全子宫切除术，结果显示： 有病灶残留的患者平均年龄 42.2岁 无病灶残留的患者平均年龄 29.4岁,提示：,高龄患者，即使细胞学检查阴性，但高危型HPV检测持续阳性，仍应给予高度重视！（绝经后，鳞柱交界部受激素影响内移）,本院2006年至今约6600余例行HR-HPV检测,对08年7月09年7月年龄35岁
7、，特别是30岁以下者研究发现： HPV负荷量1000pg/ml, 液基细胞学检查结果LSIL 阴道镜下多点活检病理为轻度病变及以下者15例行宫颈冷刀锥切术后病理结果CIN,提示：,高危型HPV负荷量增高与宫颈病变严重程度密切相关 HPV高负荷量的年轻患者，若液基细胞学检查结果正常或LSIL，或活检病理结果CIN，是否持续观察应慎重！,宫颈癌的筛查方案,使用HPV检测后CIN3以上的检出率提高76 一次细胞学检测阴性，3年后CIN2/3以上病变的发生率为0.8，而一次细胞学HPV检测为阴性，3年后CIN2/3以上病变的发生率仅为0.1,最近研究表明：,高危型HPV检测在ASC-US与LSIL中的
8、意义,我院57例细胞学为ASC-US的患者行阴道镜下多点活检后发现，HPV阳性组高度病变的检出率高达33.3%.,我院87例细胞学为LSIL的患者行阴道镜下多点活检后宫颈高度病变的检出率分别为：HPV阳性组 39.5%HPV阴性组 0两组比较差别有统计学意义,提示：,宫颈细胞学检查为ASC-US及LSIL的患者应进一步行高危型HPV检测：若结果为阳性，应进一步行阴道镜下活检；若结果为阴性，可继续观察,HPV检测在宫颈病变治疗后随访中的价值,目前预防宫颈癌最有力的措施是消灭宫颈上皮内瘤样变，但有研究显示CIN经宫颈锥切术后残留和复发率仍达到3.03%47.3%，因此随访监测不可轻视,本院研究术后
9、HPV阳性与病变残留或复发的关系,术后1月检测结果与随访中发现病变残留或复发的关系：HPV阳性组 病变残留或复发率为23.9%HPV阴性组 无病变残留或复发阴性预测值为100%,术后HPV阳性与病变残留或复发的关系,*因宫颈癌患者术后22月随访时再感染者例数增多，导致此比率减小。 随着随访时间的延长，阳性者中病变残留或复发的可能性随之增大，故应早期进行干预,提示：,宫颈病变治疗后HPV清除需要一定时间，约为810个月 高危型HPV持续阳性，且负荷量呈升高趋势，提示病变残留或复发，应及早进行干预,研究将高危型HPV检测与细胞学检查或切除组织边缘情况相比较来判断病变的残留或复发来进行比较，最后显示
10、：,2004年美国学者对多个CIN3治疗后追踪的研究结果：,高危型HPV检测对复发病变的阴性预测值达98%，而细胞学只有93% 综合统计细胞学的敏感度只有53%-86%，高危型HPV检测敏感度达83%-95% 如果结合HPV检测和细胞学检查，HPV检测敏感度达96%，特异性为81%,HPV-DNA检测对预测术后病灶残留、复发，比细胞学和组织学边缘切片等方法具有更高敏感度 而HPV DNA检测的特异性与其它方法比较并无明显差异 目前一般在治疗后4-6个月行HPV检测，且与治疗前HPV负荷相对照,提示：,HPV检测在诊断癌前病变中的特殊意义,高危型HPV检测可减少单纯依据液基细胞学检查造成的宫颈病变漏诊，尤其是液基细胞学为ASC-US或LSIL者，从而及时发现宫颈高度病变，并给予干预和治疗，阻断浸润癌的发生,HPV检测在诊断癌前病变中的特殊意义,高危型HPV检测可用于宫颈病变治疗后的随访：HPV阳性者应密切监测，若其负荷量呈下降趋势提示病变预后良好，若负荷量持续增高应及早进行干预。,HPV检测在诊断癌前病变中的特殊意义,HPV高负荷量（1000pg/ml）的年轻患者或HPV负荷量（100pg/ml）年龄较大患者(40岁)，即使液基细胞学检查阴性或ASC-US或LSIL, 也可行诊断性治疗。,Thank you!,
