1、动脉内药物误注,许旭东,不常见，主要是麻醉过程中。 有些药物可引进严重后果，如坏疽、肢体缺血、皮肤坏死、甚至截肢等。 常有永久性功能障碍。 即使没有组织缺损，仍会有长时间肢体功能障碍、温痛觉过敏，需要他 人照顾和长时间康复锻炼，长时间不能工作等。,危险因素,极度肥胖 病人不合作 肤色有色素沉着 胸廓出口综合征 穿刺操作人员粗心 血管走向异常 动脉和静脉三通接口相邻 动脉置管后，误注的机会约为1/56001/34407,临床表现,新生儿脐动脉内误注抢救药品,莫德玉等报道2例：误注抢救药品50%葡萄糖10ml、维生素C 0.5g、洛贝林0.3mg、5%碳酸氢钠10ml、10%葡酸钙10ml，结果患
2、儿右侧臀部青紫、肿胀，渐而发黑、扩大，2天开始溃烂，2人皆死亡。 刘占女等报道2例：误注抢救药品50%葡萄糖20ml、维生素C 1.0g、可拉明200mg、5%碳酸氢钠10ml，次日发现右侧臀部发黑变硬，进而坏死破溃，所幸均未死亡，但成长后右侧下肢变细，发育欠佳。 原因：两条脐动脉均源于双侧髂内动脉，误注入起源于右侧髂内动脉的脐动脉可能致右侧臀部坏死。,动脉误注后损伤机制,去甲肾上腺素介导的血管收缩学说 Burn等用兔耳动脉实验，分别给入可卡因（增强肾上腺素作用）、妥拉苏林（ 受体拮抗剂）、利血平（儿茶酚胺耗竭药），结果在注入硫喷妥钠后远端的缩血管作用被增强、消失、逆转、减弱或消失，但其后的动
3、脉血流常常恢复正常甚至血管扩张。 提示去甲肾上腺素发挥了一定的作用，但不全是。,血管栓塞学说,Kinmonth等发现肝素化有助于减少硫喷妥钠注入后的组织坏疽，他们推测血栓形成有一定的作用。Brown等发现注入硫喷妥钠后有溶血、血小板减少。Arquilla等发现动脉内置管增加血栓形成的机会，特别是留置时间大于48小时、管径粗、前端变细以及非四氟乙烯的套管,结晶学说,Waters等在1966年提出，给药远端可能会被药物的结晶阻塞，他们的实验表明，结晶阻塞后引发去甲肾上腺素释放，继而发生栓塞和坏疽。Jones等认为一些药物在碱性环境下溶解度大，而在动脉血的pH环境下会迅速结成结晶。不但阻塞血管，还会
4、引起动脉内膜化学炎症。但有人提出异议，用同样pH的等渗溶液不会产生类似硫喷妥钠样的血管收缩。,血管内皮炎症学说 直接内皮细胞毒学说,认为血管内皮、内皮下细胞、肌层细胞的炎症源于化学性动脉炎，产生严重间质水肿，动脉静脉血栓、不同程度的抽细胞坏死，最终引发骨间膜综合征。,认为内皮细胞受损，使用依靠内皮细胞释放血管扩张因子的药物效果不佳。 MacPherson等发现硫喷妥钠引起血管内皮细胞损伤，他们发现2.5%硫喷妥钠能在23分钟内使血管内皮细剥脱，但血管对去甲肾上腺素、硝酸甘油的反应不变，而使用乙酰胆碱通过血管内皮细胞释放NO产生扩血管的效应几乎消失。,动脉内误注后的病理过程,动脉误注后的处理,机
5、制复杂，无法在人类进行研究，尚无统一的办法。 维持远端的血流灌注 消除症状 中止或逆转动脉痉挛 维持或重新建立远端肢体血流 治疗缺血引起的水肿、骨间膜综合征、感染、坏死或坏疽 康复治疗。,第六步特殊干预,局麻药注射Sadat-Ali报道一例误注硫妥患者，12小时后两次注射0.5%利多卡因后循环恢复；Kinmonth兔耳实验发现4%普鲁卡因0.5ml可防止痉挛10分钟，但数周后坏死范围不小。 动脉扩张药钙通道阻断剂、利血平、酚妥拉明均用过。利血平和酚妥拉明效果不显。Boudaoud下肢误注染色剂，先使用1%利多卡因、糖皮质激素、肝素、硬膜外无效，改用动脉内输注20 g/(kgmin)尼卡地平，并
6、增加到200 g /(kgmin)持续数小时，再降至2 g/(kgmin)，总时间达24小时，临床指征及肢体缺血明显改善。,高压氧Adir报道了一例误注美沙酮和氟硝西泮，用血管扩张药、低分子右旋糖酐、阿斯匹林无效，12天后用高压氧治疗，几乎完全消除了缺血症状。建议所有病人均可一试。 血栓烷抑制剂血栓烷是一种炎性介质，促进血管痉挛和血小板聚集，与动脉注药产生的血管痉挛有一定关系。Zachary等利用兔耳模型评估了库拉索芦荟和他巴唑的效果，认为有一定作用，但阿斯匹林、强的松龙则没有效果。 糖皮质激素Enloe用兔耳实验发现动脉内或肌肉注射地塞米松有效。也有人认为意义不大,肢体交感神经阻滞,星状神经
7、节阻滞 可以减缓反射性动脉痉挛或长时间的血管收缩，有助于减轻疼痛、维持灌注、减轻痉挛。 腋路臂丛阻滞 特别是放置套管针持续阻滞有效。Berger报道一例误注可卡因的患者，用腋路阻滞40ml1%利多卡因，继而和0.5%布比卡因输注48小时，30分钟后疼痛缓解、顔色恢复正常、远端变温暖、脉搏可触及，同时辅助肝素48小时和阿斯匹林6天。 骶管阻滞 一例儿童股动脉内误注阿曲库铵使用后有效。 Kinmonth和Shipherd用兔耳模型证实手术切断交感神经能显著减少坏死的范围。,动脉内罂粟碱,Arquilla报道了一例动脉内氯氮卓误注，出现疼痛、腕部强性屈曲、皮肤发绀、脉搏消失、感觉减退、毛细血管充盈在15分钟以上，给病人肝素10000U和镇痛药，动脉血管造影发现尺动脉完全闭塞，动脉只给入罂粟碱30mg，继而10小时内给入180mg，5天内病人运动感觉完全恢复,各类药物注入动脉后的临床表现,各类药物注入动脉后的临床表现,各类药物注入动脉后的临床表现,
