1、压疮护理新进展,探讨内容,定义,分期,评估,误区,预防,治疗及护理,压疮概况,有文献报道,国外一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%。老年住院患者,发生率为10%25%。 目前有关中国医院压疮发生率还没有准确的数据。 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,名称的演变,1950年“褥疮“ （bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮的定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去
2、正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP(National Pressure ulcer Advisory Panel)压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现
3、颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 期压疮的
4、组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍
5、、感觉障碍、急 性病、年龄、体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大 小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化
6、的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质
7、层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的危险因素4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,压疮的危险因素评估
8、,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,Braden Sca
9、le评分法,美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。 国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期 蒋琪霞,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特
10、别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。,误区一：使用气垫圈。气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥者更不宜使用。 误区二：勤按摩。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压疮的误区,误区三：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤 。以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。 误区四：使用粉剂保持皮肤干燥。以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。,预防压疮的误区,误区五：在伤口上涂抹各种药膏：烧伤膏、眼药膏等 误区六：在伤口上涂抹各种药粉：
11、云南白药、民间偏方等 误区七：在伤口上使用抗生素:以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。 误区八：涂抹凡士林等油性剂。油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,预防压疮的误区,预防压疮的误区,误区九:使用烤灯等使皮肤干燥。使用烤灯反而使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 误区十：暴露伤口使其结痂。以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感,预防压疮的误区,一.有效减压：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。长期卧床者需使用交替式充气床垫可延长翻身间隔时间，每4小时翻身一次。或4-5cm厚的海绵床垫每2小
12、时翻身一次。在搬动病人时注意避免拖拉扯拽等动作。坐轮椅者需加4-5cm厚的海绵垫，每15分钟抬起身体一次。对于关节突出部位可加垫软枕，但是禁用气圈或环状垫，因为环状垫不能有效减压可能造成新的受压。,压疮的预防,二.正确的翻身：与传统的90o翻身法相比，将病人身体侧倾30o并以枕头支撑的体位，使病人身体始终避开自身骨凸的部位，较好地分散了压力。 三.合适的体位:病人平卧时床头抬高不应超过30o 。,压疮的预防,四.皮肤清洁：每日用温水清洗皮肤1次，保持清洁。如有大小便污染须随时清洗，注意：勿用刺激性大的碱性肥皂，可用弱酸性的沐浴露，采用冲淋的方法，勿泡澡或用力搓洗。 五.勤更换内衣：每日更换一次
13、，一旦潮湿立即更换，宜选择棉质柔软宽松的内衣，吸汗但不刺激皮肤。,压疮的预防,六.保持皮肤的柔润度：清洗后皮肤可用润肤露涂抹预防干燥，保持皮肤有较好的柔润度，可以抵御摩擦力和压力所伤。 七.保持皮肤正常呼吸：清洗皮肤，保持干爽。使用不堵毛孔的润肤液护肤。清洁的皮肤上勿用粉剂，因遇汗液后会堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。,压疮的预防,八.使用预防压疮用具:3M透明贴特别是肥胖患者易摩擦处（尾骶部、头颈部、足根部、腋下）;赛肤润局部喷;气垫床或液体床;局部减压贴 九.营养支持:营养不良是导致压疮发生的危险因素，并直接影响压疮的愈合。合理而有效的营养支持可以减少和预防压疮的发生。营养支持的方法包括：合理膳食
14、、完全肠内营养、肠外营养等。,压疮的预防,我们坚信:预防是最经济的措施!,压疮的治疗及护理,一.建立压疮报表, 对压疮发生率及防治实施监控。二.规范压疮的记录及处理。,病区发现压疮患者,当班护士填写压疮报表,送至楼层皮肤管理小组核心成员处。,小组核心成员24小时内到病人床边查看伤口处理情况,给予指导,并做记录。,病区网络成员负责日常处理及实施监控,直至患者压疮痊愈或出院。,对于伤口处理比较困难的压疮,及时与小组负责人或ET联系,必要时大家共同会诊处理。,建立压疮报表, 对压疮发生率 及防治实施监控,压疮的记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情
15、况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细
16、血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,可疑的深部组织损伤期处理,1.完全减压。 2.无血泡、黑硬者，选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收、软化硬结。 3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮、彻底引流；使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 4.密切观察发展趋势，好转者可23天更换敷料；恶化者依据治疗原则处理。,溃疡贴,透明贴,渗液吸收贴,或,或,期压疮处的处理,1.完全减压。 2.选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收、软化硬
17、结。,溃疡贴,透明贴,或,期压疮的处理,1.完全减压。 2.如有水疱，剪开泡皮充分引流。 3.生理盐水清洗伤口或泡皮下创面，蘸干伤口周围皮肤，在伤口上喷洒溃疡粉。 4.渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用渗液吸收贴覆盖。,溃疡粉,溃疡贴,或,或,透明贴,渗液吸收贴,期压疮的处理,1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶渗液吸收贴，或银离子敷料。 4.经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料；渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。,清创胶,溃疡糊,藻酸盐敷料
18、,渗液吸收贴,银离子抗菌敷料,或,期压疮的处理,1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。 4.无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料。 5.肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌健后，按照期第4步处理伤口。,清创胶,溃疡贴,渗液吸收贴,银离子抗菌敷料,或,或,不明确分期压疮的处理,1.完全减压。 2.生理盐水清洗伤口。 3.外科清创； 4.难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用清创胶溃疡贴或透明贴溶解。,清创胶,溃疡贴,或,透明贴,何时更换治疗方案？,创面加深或变大
19、创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,皮肤的保护永远是我们最关心的 !,总结,在压疮护理中预见性是第一位的，对患者进行充分评估的基础上，找出发生压疮的危险因素，针对患者的个体情况，选择最优化方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消化在萌芽状态。,重在预防,谢谢!,
