1、人工气道的建立与管理,滨州市人民医院李学勤,机械通气的开始,1949 1950年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率80%(negative ventilator) TANK RESPIRATORS Airway ICU 1913年 Janeway 第一台定型呼吸机,机械通气的开始,75名病人手法通气 24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下,机械通气的开始,机械通气的开始,ICU中的机械通气,机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加
2、重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1%,第一节 人工气道的种类临床上常用的通气道:一、口咽通气道,二、喉 罩 (LMA) 美国麻醉医师协会（ASA）“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法之一。 适合：紧急复苏插管困难 禁忌：饱胃气管软化咽喉部损伤,三、 食管气管联合 导气管(ETC),四、气管插管,1 . 经口气管插管 2. 经鼻气管插管 3.,纤维支气管镜引导气管插管五. 气管切开六. 经皮扩张气管造口,第二节 人工气道的管理,一、环境管理： 1、病室：安全、舒适
3、ICU、空气净化 无条件者单人房间 清洁：每日地面消毒2次、床单位擦拭 定时通风换气 室温24-26度，湿度50%,2、人员管理, 限制探视与陪住 减少室内流动人员 入室者帽子、口罩 上呼吸道感染者禁止入内,人工气道管理的基本原则,有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行 安全性 强调床旁护理 报警系统处于开启状态 床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置,ICU 床头三件宝“简易呼吸器、氧气装置和负压吸引装置”,气管插管-用物的准备,喉镜 开口器 插管钳（经口） 气管插管 管芯 牙垫 10ml注射器 1%的卡因 麻黄碱（经鼻） 润滑剂,无菌手套、纱布 固定带吸引器、吸痰管、生理盐水 氧气、简易
4、呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救药物,气管插管的操作配合要点,1）向病人做好解释工作。 2）开放静脉通路，并留一路准备随时给药。 3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后 仰，头下垫一小枕。 4）检查气囊是否漏气。 5）将气管插管前半部润滑，以备使用。 6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。注：术者站于患者头部上方位置。,气管插管,在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100的氧气几分钟能获得有价值的时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称为“预充氧”。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（ 27 2）cm 儿童：双唇12
5、cm + (年龄/2),气管插管的固定方法,胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法,经口插管固定,经鼻插管固定,二、套管位置的管理,（一）气管插管 1、插管后拍片，确认导管在隆突上2-3cm 2、记录外露长度，交班：测量方法： 经鼻外鼻孔经口门齿经口插管过长适当剪掉,（二）套管脱出的处理,1、气管插管： 脱出插入长度-15cm以内吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片确定位置（正向吸气波反向呼气波）脱出插入长度-15cm以上放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插(VENT FLOW),2、气管切开,术后48小时内请耳鼻喉科医生处理，绝对不可擅自插回10-14天窦道形成后吸痰、放气囊、
6、插回套管,气囊的种类,低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊(Bivona充泡沫套囊）,气囊的管理,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,（二）气囊充气量理想的气囊压力小 于25cmH2O（毛 细血管渗透压）,1、最小漏气技术 MLT概念：吸气时有少量气体漏出 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始抽出气体,直到吸气时听到少量漏气为止,优点:减少潜在的气道损伤缺点:易发生
7、误吸对潮气量有影响,2、最小闭合容量技术 MOV 概念：吸气时刚好无气体漏出 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止,优点：不易发生误吸不影响潮气量缺点：易发生气道损伤,气囊的管理充放气囊：目前不提倡进食气囊闭合技术，半卧位气囊破裂呼吸机低压报警、听到漏气声、无限抽出气体,清除气囊上滞留物的方法(黏液湖） VAP重要途径，优势菌与致病菌高度一致性2人配合操作 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时，迅速充气
8、囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次吸净气囊上的 分泌物,气管内吸痰,目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本,吸痰时机？,常规性vs需要性,评估,观察：视、听、感觉 肺部听诊 气道阻力、顺应性 生命体征：血压、SpO2、心率,气道内分泌物的吸引,1）向患者解释2）卧位3）调节吸引负压（adult 100-120mmHg,children 80- 100mmHg, peds 60-80mmHg)4）吸氧5）吸痰的方法（F6 355mm,F8 420mm,F10 455mm,F12-18 515mm).6）记录吸痰次数、痰量及性状,四、人工气道内分泌物的吸引,（一）吸引方法：适时、开
9、放式、密闭式 （二）有效吸痰程序： 前评估（血气、胸片、听诊） 加湿,吸氧浓度,潮气量及压力支持参数 体位 挤压振颤胸廓 吸引,（三）吸痰的合并症及预防 1、低氧血症:吸痰前后加大氧浓度 2、肺不张：负压、操作 3、气道损伤：操作 4、颅压升高 5、咳嗽、支气管痉挛 6、感染 7、人工气道阻塞：吸痰管直径 8、心律失常,ETT接头,密闭吸痰系统,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性,气道湿化,蒸汽加温加湿 雾化加湿给药 气管内直接滴入 温湿交换过滤器（HME),判断湿化效果的标准,湿化满意分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道
10、通畅。 湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,五、气道湿化,（一）蒸汽加温加湿 伽利略 PB840 西门子 DRADER 吸入气温度：3437度、监测 呼吸机管路、接水瓶：位置 除水 湿化罐管理：水位、加水方法 预防感染：换水,（二）气管内直接滴注加湿1、湿化液：0.45%盐水，灭菌注射用水碳酸氢钠；生理盐水不能与痰液混合进入呼吸道后水分蒸发形成高渗溶液，Nacl沉积气管壁影响纤毛运动，痰液变稠不易咳出 2、方法：注意患者呼吸3、注入药液方法：(持续)4、注入量：痰液粘稠度,度（稀痰）：痰如米汤或白色
11、泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰）：较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰）：外观明显粘稠,常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。,（三）雾化吸入加湿 呼吸机雾化装置： 配合呼吸物理学疗法：* 3种方法配合使用,（四）人工鼻（温-湿交换过滤器）数层吸水材料及亲水化合物制成，细孔网纱结构加湿原理： 保留呼出气内的 热量和水分，吸 气时，重新带入 气道内,* COPD、分泌物多、长期机械通气的患者，不宜使用人工鼻,六、人工气道常见并发症, 气道黏膜损伤：气管食管瘘 堵管： 脱管： 气囊破裂、漏气
12、、脱落： 感染：伤口、肺部 营养失调低于机体需要量肌体需要量： 废用性综合征：辅助呼吸肌肌 精神、心理：,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变,气 胸 肺不张 实 变,Y,呼吸肌费
13、力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,气道压力的监测 高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内痰堵或气囊脱落 低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足或参数设置不对,气道阻力增加,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),导致气道阻力增加的因素,分泌物过多
14、分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄,对呼吸机报警的反应,气道低压报警 呼吸机工作异常 漏气 呼吸机内部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜瘘 患者吸气力量过强,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅 应将患者脱离呼吸机, 并用纯氧进行手法通气,气道压力的监测 高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内痰堵或气囊脱落 低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足或参数设置不对,拔管方法及注意事项：,1、 拔管前
15、1-2小时肌注氟美松5-10mg以预防喉痉挛。2、 采用彻底清除气囊上滞留物技术，清除气道及气囊上方分泌物，以防误吸。3、 给予高浓度氧正压通气。4. 漏气试验(有无气道狭窄,喉头水肿),漏气试验,充分吸引气管内口腔内分泌物和气囊上滞留物;确保患者血氧大于93%;气囊放气;吸气潮气量-呼气潮气量=漏气量,连续记录6次漏气量,取其3次计算平均值,110ml为漏气试验阳性提示上气道狭窄,5、患者坐位或半卧位吸气末时用简易呼吸器给予正压通气，同时气囊放气。再次在患者吸气末时给予正压通气，同时缓慢（3-5秒）拔出导管减少喉痉挛，且最低限度干扰自主呼吸，并使拔管后即刻有足够的肺容量进行咳嗽而不必做深吸气
16、。快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和发生喉痉挛。,6、拔管后鼓励患者深呼吸，发音（声带.喉返神经损伤),咳嗽，咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等。7、插管困难的患者拔管时，气管插管内留一导引管，拔出气管导管后留于气道内，紧急再插管 8、作好再插管的用物准备，包括呼吸机。 9、患者禁食2小时。,10、拔管时间应选择在上午有足够的人力和时间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽、呼吸和做再插管的准备。11 、Cheney坚决反对在拔管的同时经导管进行吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸进肺部。12、气管切开拔管后可用胶布对合创口或直接用纱布覆盖，待其自然愈合。,VAP 预防,Wash Hands Use Gloves,From: Khatib M, et al. Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU. Chest 1999;116:172-5,谢谢,
