1、心律失常及护理,心律失常 （cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律起源部位、传导速度与激动次序的异常。 心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常 在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的诊断
2、,病史 1、心律失常的存在及其类型；2、心律失常的诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；3、心律失常发作的频率与起止方式；4、心律失常对患者造成的影响；5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应,体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查,特殊检查： 1、ECG：为诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查，可确诊心律失常的类型。 2、动态心电图（holter ECG monitoring）连续记录24h或更长时间的ECG 3、运动试验：患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断 4、心脏电生理检查：可确定心律失常的类型、了解心律失常的起源部位及发病机制,窦性心律失常,窦性心律（si
3、nus rhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置（窦性P波） 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。如窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏,窦缓 sinus bradycardia,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,P-P1.04s,HR60/1.0458bpm,窦缓 sinus bradycardia,临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内
4、高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧洋地黄及抗心律失常药物等器质性心脏病中常见病窦、急性下壁心梗等,临床表现：多无症状，心率过分缓慢时，可出现心排血量不足、重要脏器 供血不足表现（如胸闷、心绞痛、晕厥等）听诊慢而规则,治疗：无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同的室早,多源
5、性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态的室早,二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。,期前收缩 premature beats,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等 4、其他：电解质紊乱（低钾）、心脏手术、心导管检查等,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、
6、心悸、胸闷、憋气、心绞痛、心衰,听诊： 1、心律不齐，基本心律间在早搏和随后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、绌脉,房早：多见于生理性（正常人24h心电监测，60%有房早） 交界早：常发生在器质性和洋地黄中毒 室早：频发、多源、联律等多见于器质性、洋地黄中毒等,期前收缩 premature beats,ECG特点：（一）房性早搏：异位起搏点在心房1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别； 2、P R间期0.12S； 3、P波后的QRS波多正常； 4、P后代偿间歇多不完全（即P波前后的P-P间期之和2个窦性PP间期）,P,期前收缩 premature beats,
7、ECG特点：（二）室性早搏：异位起搏点在心室1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12秒 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇,室早二联律,室早三联律,频发室性早搏,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,期前收缩 premature beats,ECG特点： （三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织 1、提前出现的QRS波群形态同窦性（但有差异传导时可宽大） 2、逆行P波（aVR直立、aVF倒置），可出现于QRS波前、后或埋于其中,且P-R间期0.12S或R-P间期0.20S 3、有完全代偿间期（即早搏前后的R-R间
8、期等于2倍窦性R-R间期）,期前收缩 premature beats,治疗要点 1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。如改善血供，控制心肌炎症，纠正电解质紊乱，防止情绪紧张或过度疲劳等 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、镇静剂、受体阻滞剂等 3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成（发作时心率常达160220次/分）,房性,交界性,按异位起搏点部位,室性（希氏束分支以下）,室上性（希氏束分支以上）,阵发性
9、心动过速 （paroxysmal tachycardia）,病因 1、室上速：常见于无器质性；也可见于风心、冠心、甲亢、洋地黄中毒等 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗，也见于心肌病、心肌炎、风心、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术、导管等亦可出现。,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,临床表现 室速：临床症状轻重视发作时心室率、持
10、续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速（持续时间30S，需药物或电复律始能终止）常伴明显血流动力学障碍，重要脏器血供减少症状：低血压、少尿、晕厥、心绞痛、休克、猝死听诊HR：140220bpm，心律稍不规则S1强度可不一致（属高危性）,阵发性室性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图特点心率150250次/分，心律规则P波为逆行性（、aVF导联倒置），与QRS波群保持恒定关系；常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，往往不易辩认QRS波形态及时限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽） 起止突然，通常由一个期前收缩触发； 暂时性ST段压低和T波倒置,阵发性室性心动过速,心电图特点 心室率一般为1
11、40220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,多形室速,尖端扭转型室速,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,治疗要点： （一）室上速：急性发作期治疗原则为：1、刺激迷走神经：诱导恶心2、药物：（1）腺苷：为首选药，尤其在合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速 （2）钙通道阻滞剂：如上无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓（3）洋地黄类：如西地兰，伴心衰可作首选 （4）受体阻滞剂：心得安
12、，注意禁忌症（5）抗心律失常药：普鲁帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮等3、以上无效可采用同步直流电复律术，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、对于反复发作或药物难以奏效的病人，可用具备抗心速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈，可优先考虑应用,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,（二）室速：作为心脏急症，应抢救： 1、首选利多卡因静注或静滴 2、如无效可选用普鲁卡因酰胺、胺碘酮、普鲁帕酮注射剂等 3、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术 4、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过
13、阵速的范围时 形成扑动或颤动,按异位起搏点部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）（极危重）,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,病因,房颤 持续性房颤：绝大多数为器质性，以风心二狭最常见；其次冠心、心肌病、高心、肺心、甲亢、预激等 阵发性房颤：可见于正常人，在情激、手术后、运动、急性酒精中毒；部分由器质性心血管病引起 室颤 常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药 电击、雷击、溺水等；低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症；创伤性心脏检查和心脏手术,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可
14、无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,临床表现-房颤（atrial fibrillation, Af）,听诊：3个不等心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短绌,危害性诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一）导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞重要器官血供不足,临床表现-室颤,临床表现： 一旦发生，立即阿-斯发作 表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大 相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动（350600次/分）引起心房不协调的乱颤,房颤（atria
15、l fibrillation, Af）,仅次于早搏的常见心律失常,房颤时心室搏动也快而不规则心室率100160次/分，称为快速室率房颤心室率100次/min，称为缓率性房颤,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常,房颤（atrial fibrillation, Af）,快速率房颤,慢速率房颤,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死 （也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常）,室颤：
16、（ventricular fibrillation，Vf）,ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线）频率为150500次/分,室颤：（ventricular fibrillation，Vf）,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率首选西地兰 如药物无效可施行导管消融术 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗（前三周，后四周）慢性房颤有较高栓塞发生率，如无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,房颤（atrial fibrillation,
17、Af）,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,室颤：（ventricular fibrillation，Vf）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传） 度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因 器质性心脏病，最常见。如冠心（急性心梗）、心肌炎（病毒性或风湿性）、心肌病、先心、高血压、甲减等 药物
18、中毒：洋地黄、-阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏型 Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的病因,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞 （atrioventricular bloc
19、k, AVB）,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落 包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短 最常见的房室传导比例为32或54,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈21或 32QRS波群形态一般正常，亦可有形态 异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,房室传导阻滞 （at
20、rioventricular block, AVB）,度： 症状取决于心室率的快慢，如疲乏、晕厥、心绞痛等过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征，重者可猝死 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，心率2040次/分 有时可闻响亮而清晰的第一心音（大炮音）血压偏低,ECG特点： P-P间隔相等，R-R间隔相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔40次/分在希氏束以下，则QRS宽大畸形，心室率40次/分,治疗 二度二型和三度 阿托品 异丙肾上腺素 心脏起搏器,房室传导阻滞 （atrioventricular block, AVB）,心律失常病人的护理,护理评估,身体评估、实验室
21、检查,健康史,心里社会评估,常用护理诊断,活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关 恐惧 有受伤的危险 潜在并发症：心衰、猝死,常用护理措施,1.病情观察 （1）监测生命体征： P、R、BP、HR、意识，一旦意识丧失、抽、大A搏动消失，立即抢救按压、人工呼吸、电复律、配合临时起搏心脏 （2）心电监护：危险的心律失常频发、多源、联律、成对、RonT、室上速、度型室速、室颤、度AVB报告，协助处理,常用护理措施,2.生活护理 （1）休息：有症状卧床休息，避免左侧卧位，制定活动计划心理的安慰情绪稳定 （2）饮食：高维生素、高蛋白、低脂低钠,常用护理措施,3.用药护理口服药应按时按量服用，静脉注射药物(
22、如普罗帕酮、维拉帕米)时速度应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行,必要时监测ECG,1)利多卡因:神经系统毒性反应:嗜睡、眩晕、感觉 异常、视物不清，重者可有谵妄、昏迷心血管不良反应:窦房结抑制、传导阻滞、低血压等 2)普罗帕酮 副作用较小。可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪光,个别出现手指震颤、窦停、AVB和低血压，可加重心衰、支气管痉挛,3)胺碘酮:肺纤维化是其最严重的不良反应,转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退，胃肠道反应如恶心、呕吐心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长尖端扭转室速,4)维拉帕米:负性肌力作用与延缓房室传导,偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，低血压 5)普萘洛尔低血
23、压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻塞性肺病禁用；糖尿病可能引起低血糖、乏力,4. 对症护理 5. 心理护理 健康教育： 1向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识 2注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免劳累、情绪激动、感染 3晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作，头昏、黑朦时立即平卧,4大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓 5按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改药。教病人观察药物疗效和不良反应，异常时及时就诊 6教病人自测脉搏的方法，自我监测病情.反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术,目标
24、检测题,下列哪种心律失常是临床上最常见的？ A 阵发性心动过速 B 早搏 C 房颤 D 室颤 E 房室传导阻滞,急性心肌梗塞伴发室早，应首选何种药物控制室早 A 心得安 B 美西律（慢心律） C 地高辛 D 利多卡因 E 异搏定（维拉帕米）,当护士发现病人发生室颤时，需首先采取的行动是 A 吸氧 B 开放静脉 C 进行非同步直流电除颤 D 气管插管 E 颈动脉按摩,最易出现阿-斯综合征的心律失常是 A 心房颤动 B 室性早搏 C 房性心动过速 D 心室颤动 E 第一度房室传导阻滞,男性，33岁，突然心悸，检查心律规则，心率180次/分，未听到杂音，压迫颈动脉窦后心率突降到76次/分，你推断此病人可能是: A.窦性心动过速 B.阵发性室上性心动过速 C.阵发性室性心动过速 D.阵发性快速房颤 E.阵发性快速房扑,小 结,
