1、小儿体液平衡特点与液体疗法 汪宏,小儿体液平衡特点与液体疗法,一、小儿体液平衡的特点 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 三、液体疗法时常用溶液 四、液体疗法,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量与分布（二）体液的组成（三）水的交换,体液的组成,间质液血浆细胞内液 细胞外液 下一页,K Na+、Mg+ HPO4,Na+ K+ Cl- HCO3-,（一） 体液总量与分布,小儿特点：1,“多”：按体重计算，小儿体液量相对较成人多 年龄愈小，体液总量愈多！ 2,“大”：在体液组成上，间质液随年龄变化大。年龄愈大，间质液愈少！,不同年龄的体液分布（占体重的）, 体液分布 新生儿 1岁 214岁 成人 体
2、液总量 80 70 65 5560 “多”细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015 “大”血 浆 5 5 5 5,（二） 体液的组成,除新生儿外，小儿体液组成与成人相似（图）细胞内液 K+、Na+、Mg+、HPO4=细胞外液 Na+、K+、Cl-、HCO3 -新生儿出生34天内：血钾、氯、磷、乳酸根偏高；K 5 7 mmol/LCl- 104112mmol/L血钙、HCO3偏低,（三） 水的交换,1，每日需水量：120150 ml/100kcal每日需水量与热量消耗成正比，热量消耗愈多，需水量愈多！1岁小儿：能量110kcal/
3、kg/d; 水150ml/kg/d成人 ：能量 40kcal/kg/d; 水3045ml/kg/d,水的交换,2，每日失水量：120150 ml/100kcal1）不显性失水（肺、皮肤) 42ml/100kcal2）皮肤显性出汗 20ml/100kcal3）消化道失水 8ml/100kcal4）肾脏排尿 5080ml/100kcal,1) 不显性失水,指皮肤、呼吸道的不显性蒸发（排水）小儿特点：a,恒定：皮肤28ml肺14ml42mlb,强制：不受体内水分的影响，取决环境温度和湿度；c,量大：按体重计，小儿较成人多2倍,1) 不显性失水,影响因素：a,新生儿成熟度：胎龄越小，不显性失水越多；b
4、,呼吸增快：可使肺失水增加45倍；c,体温每升高1，不显性失水增加12ml/kg/d；d,环境温度增高，不显性失水增加34倍；e,体力活动可使不显性失水增加30；f,光疗、暖箱可使不显性失水增加40190。不显性失水主要丢失水份，故可补充白开水。,2） 皮肤显性出汗,一般为20 ml/100kcal过热环境（夏天、保温过度）出汗增加34倍；汗液为低渗液（含少量Na. K. Cl），应补充适量钠盐。,3） 消化道失水,一般为 8 ml/100kcal.正常人每日分泌消化液约为 血浆量的12倍;细胞外液的2/3;体重的510； 正常情况下，绝大部分在肠道重吸收，由粪便排出很少。严重腹泻、肠瘘.,4
5、) 肾脏排尿,一般为 5080 ml/100kcal. 肾脏调节功能随年龄增长逐渐成熟。 年龄愈小，其调节功能愈差。（1）浓缩功能（保水）：新生儿、婴幼儿较差，约为成人的1/2; 婴儿能使尿浓缩到 700mmol/L(尿比重1.020)排出1mmol溶质带出水12ml 成人能使尿浓缩到1400mmol/L(尿比重1.035)排出1mmol溶质带出水0.7ml,4) 肾脏排尿,（2）稀释功能（排水）：小儿稀释功能相对浓缩功能成熟。但新生儿肾小球滤过率低、排水速度慢，供水过急，易致水肿。正常成人能使尿液稀释到50100mmol/L(比重1.003).（3）排钠、保钠能力差：尤其早产儿。易发生高钠血
6、症、低钠血症。,小儿水代谢的特点,水的需要量大 水的交换量大、交换率快婴儿水的交换量约为其细胞外液量的1/2;而成人仅为1/7.婴幼儿水的交换率较成人快34倍，故小儿对缺水的耐受性较成人差，比成人更易发生脱水。 体液调节功能不成熟,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水 （二）低钾血症 （三）代谢性酸中毒 （四）代谢性碱中毒（自学） （五）呼吸性酸中毒（自学） （六）呼吸性碱中毒（自学）,（一） 脱 水,1，脱水程度：轻度脱水 中度脱水重度脱水（图像）2，脱水性质：等渗性脱水 低渗性脱水高渗性脱水,脱 水 程 度,轻 度 中 度 重 度失水量 50ml/kg 50100ml/kg 10012
7、0ml/kg （占体重） (5%) (510%) （10%以上）精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥捏起皮肤不易展开口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥眼 窝 稍凹陷 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿(婴幼儿少尿200ml/d;无尿30-50ml/d)周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现：皮肤花纹、脉细数、血压下降、尿闭四肢厥冷,脱 水 性 质, 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水
8、血钠浓度 130150 150（mmol/L)钠水丢失： 成比例 失钠失水 失水失钠体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图）脱 水 征 一般 严重 较轻（失水量相同）周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现障 碍 症状严重 严重者亦出现神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血口渴感 一般 不明显 烦渴多饮尿比重 正常 尿量多，比重低 尿少，比重高发生率 4080 2050 10 （接下页）,等渗性脱水体液变化（图）,返回,低渗性脱水体液变化（图）,返回,返回,高渗性脱水体液变化（图）,返回,(二) 低钾血
9、症,定义：血清钾低于 3.5 mmol/L. 原因：1，钾摄入不足；2，钾丢失过多：1）消化道失钾过多； 2）肾脏排钾过多； 3）其他：烧伤、透析；3，钾异常分布：碱中毒、周期性麻痹等。,(二) 低钾血症,临床表现： （图像）1，神经肌肉兴奋性降低：肌无力、腱反射减弱或消失、甚至弛缓性麻痹，呼吸肌受累、平滑肌受累。2，心肌兴奋性增高：心率快、早搏或传导阻滞；心肌退行性变，心音低钝；心电图出现u波、T波倒置等。3，肾功能减退：低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿。 治疗：去除病因补充钾盐,（三） 代谢性酸中毒,原因：1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、 肾小管酸中毒等。2，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症
10、酸中毒、乳酸血症、 肾功能衰竭。3，酸性物质摄入过多：长期服用氯 化钙、 水杨酸中毒。 分度： 根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：轻度： 4030Vo% 1813mmol/L中度： 3020Vo% 13 9mmol/L重度： 小于20Vo% 小于9mmol/L,通过测定阴离子间隙AG =Na+-（Cl- +HCO3- ） 12 4mmol将代酸分为两类：1、正常AG型代酸：失碱性酸中毒；2、高AG型代酸：获得型代酸（代酸伴有常规不测定阴离子增加）；,代谢性酸中毒,临床表现：轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁/嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须
11、注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。 治 疗：1，去除病因2，补充碱性物质,三、液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液,（一）非电解质液,1， 5 % GS2， 10 % GS体内代谢GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,（二）电解质液,1，生理盐水（0.9%氯化钠, NS）其中： Na+ 154mmol/LCl- 154mmol/L缺点： Na+ 与血浆浓度近似，而Cl- 则高出血浆浓度（103mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒。2，复方氯化钠溶液（林格
12、氏溶液）：为在NS中加入生理浓度的K+、Ca2+。缺点同NS。,电解质液,3，碱性溶液： （1）碳酸氢钠（小苏打，SB）8.4%SB 1M 6 张5%SB 0.6M 3.5张1.4%SB 1/6M 1 张(等张液） （2）乳酸钠：小儿少用。缺氧、休克、肝功不全、新生儿慎用！11.2% 乳酸钠 1M 1.87% 乳酸钠 1/6M 1张（等张液） （3）三羟甲基氨基甲烷（THAM）3.64%THAM 为0.3M 1张（等张液）,电解质液,4，氯化钾溶液：10 氯化钾 8.9张1.12%氯化钾 1张（等张液）一般补钾浓度小于 0.3%氯化钾。含钾液切忌直接静脉推注！,（三） 混合溶液,把各种等张液按
13、不同比例配制成混合液，可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。等张液以任何比例混合后仍然是等张液溶液的张力：一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力；若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（1张液）,常用混合液组成成分,种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用3:4:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上1:1液 1 1 1/2
14、等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 ,（四） 口服补液盐溶液（ORS）,ORS (Oral Rehydration Salts) WHO配方：氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g氯 化 钾 1.5g（枸橼酸钾）葡 萄 糖 20g加水至1000ml (2/3张）,口服补液盐溶液配方和成分,配 方 成 分 药 物 克 数 成 分 含量(mmol/L) 渗透压(mOsm/L)氯化钠 3.5 Na 90 碳酸氢钠 2.5 Cl 80 氯化钾 1.5 K 20 葡萄糖 20 HCO3- 30 220(不含GS) 水 加至 1000ml GS 111* 330(含GS） ,四、 液体疗法
15、,液体疗法的基本原则 1，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度 病史、体检、实验室检查等。2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等3，制定简便、有效的补液方案“三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要）“三定”（定量、定性、定速度）4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,婴幼儿腹泻的 液体疗法,婴幼儿腹泻的液体疗法,（一）口服补液： 原理配方适应症相对禁忌症补液方法注意问题（二）静脉补液：累积损失 定量继续损失 定性生理需要 定速度纠酸、补钾、补钙与鎂,（一） 口服补液,1，原理：肠道Na-GS偶联转运
16、机制葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同Na一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的Na-GS共同载体结合，才能被吸收入血。Na则以主动吸收方式入血，同时伴随Cl和水的被动吸收。2，配方：(WHO)氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g氯 化 钾 1.5g葡 萄 糖 20g加水至1000ml (2/3张）,（一） 口服补液,3，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者；2）用于补充累积损失、继续损失；3）可用于预防腹泻引起的脱水。4，相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者；2）伴有休克、心肾功能不全者；3）新生儿。,口服补液,5，补液方法：1）累积损失：轻度： 5080ml/kg中度：80100ml/kg分次服
17、用，一般812小时内服完。2）继续损失：视情况补充。ORS稀释一倍或2：1轮替。 6，注意问题：1）钠：2）碳酸氢钠：3）GS:,（二） 静脉补液,第一个24小时补液方案：1,累计损失： 定量 定性定速度纠酸补钾/补钙2,继续损失：3,生理需要：,1，累积损失的补充(812h),1) 定量（补多少？）：根据脱水程度确定补液量轻度： 50 ml/kg中度： 50100ml/kg重度： 100120ml/kg 2) 定性（补什么？)：根据脱水性质确定补液张力低渗脱水： 1张、 2/3张等渗脱水： 1/2张高渗脱水： 1/31/5张,累积损失的补充（812h）,3） 定速度（补多快？） 先快后慢(1
18、)扩容：中重度脱水伴循环障碍者。2：1等张液 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内快速静脉推入或滴入2040 ml/kg/h注意：高渗性脱水时补液速度不宜过快！* (2) 补充剩余累积损失量：扣除扩容量（不扣张力），将剩余液体于812内补完。810 ml/kg/h,累积损失的补充（812h）,4) 纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般无须另行纠正，重度酸中毒（CO2-CP20Vol%)需另补碱直接计算法：5 SB 5ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vol%11.2%乳酸钠 3ml/Kg 提高CO2-CP 10 Vol%一般提高CO2-CP至3040Vol%即可 经验公式： （50测得
19、的CO2-CPVol%）2.240.6 Kg碱性液(mmol)8.4%SB/11.2%乳酸钠 1ml=1mmol 先补1/2量5%SB 1ml=0.6mmol 以后酌情再补1.4%SB 6ml=1mmol,累积损失的补充（812h）,补钾：轻度34mmol/(200300mg/Kg.d)重度46mmol/(300450mg/Kg.d)原则：1）见尿补钾（或治疗前6h内排过尿者）；2）KCl静滴浓度68h;4）补钾疗程一般46天，重者大10余天方法：轻度：10KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾,累积损失的补充（812h）,补钙、补镁：补液过程中出现惊厥时补钙10%葡萄糖酸钙510ml
20、稀释后，缓慢静脉注射补镁补钙无效时，应考虑低镁25硫酸镁0.10.2ml/Kg.次深部肌肉注射,2，继续损失的补充,定量： “丢多少，补多少”1，根据大便次数及大便量估计，一般按每日1040ml/Kg (30ml/Kg)计算2，根据脱水恢复情况重新评估。 定性： 1/31/2张含钠液呕吐剧烈者，丢钾较多 补钾 定速度：5ml/Kg.h一般与生理需要一起，在累积损失补完后，在1216h内均匀补入。轻症或无呕吐者，可口服补液,3，生理需要的补充,定量：6080ml/Kg.d即供应基础代谢(50kcal/kg.d)所需的水分。一般水的需要量 120150ml/100kcal 定性：1/41/5张含钠
21、液可用生理维持液：10GS 800mlN S 200ml （不含钾1/5张）10%KCl 15ml (含钾1/3张） 定速度：5ml/Kg.h；1216h内补入生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充,第二天以后的补液原则,包括：1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张2，生理需要：6080ml/Kg.d; 1/41/5张在1216小时内均匀补入。应尽量口服注意补钾、钙、镁,第一个24小时补液方案（表）,累 积 损 失 继续损失 生理需要 （812h） （1216h) 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水
22、 100-120ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/4-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容： 剩余累积： 速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5ml/kg/h 度 ,几种混合液的简便配制, 溶液种类 5%或10%GS 加入的溶液 10%氯化钠 11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠 2:1等张含钠液 500 30 30(47) 1:1液 500 20 - 1:2液 500 15 - 1:4液 500 10 - 2:3:1液 500 15 15(24) 4:3:2液 500 20 20(33) ,病例摘要
23、 患儿，男，一岁，体重10Kg。 发热伴腹泻2天，病初呕吐半天，共4-5次，呕吐物为胃内容物，体温高达38.5,大便呈蛋花汤样稀便,量多,4-5次/天,尿量较前减少，无咳嗽及不洁饮食史. 查体:T 38.3,P 130次/分,R 36次/分,发育正常,营养可,神志清,精神稍差，呼吸浅、稍快，皮肤粘膜稍干燥，弹性稍差，口唇及口腔粘膜稍干燥，前囟0.5cm0.5cm, 稍凹陷，眼窝稍凹陷，眼泪少，双肺呼吸音粗，无罗音，心率130次/分，律整，心音有力，无杂音。腹部膨隆，触软，肝脾未触及，叩鼓音，肠鸣音活跃。四肢末端温度可。脑膜刺激征阴性。,辅助检查：血常规：Hgb 120g/l,Wbc 6 109 /L,N:0.46,L:0.54,PLT:200 109 /L. 大便常规：黄稀便，脂肪球（+），白细胞（-），红细胞（-），脓细胞（-）。 血电解质：N a135mmol/l, K3.4mmol/l,Cl105mmol/l, HCO3- 10mmol/l。,希望的田野,
