1、杨甲梅,上海东方肝胆外科医院2002,中肝叶巨大肝癌（10cm）的手术切除,一、前 言,中肝叶肝癌因其特殊的解剖关系，手术切除难度较大，1963年，吴孟超等首例切除成功。 目前我院作为常规手术治疗肝癌，但中肝叶巨大肝癌（直径10cm）的手术切除，仍存在如何降低手术并发症与手术死亡率的问题。,中肝叶：左内叶+右前叶；即、段 中肝叶的位置：左 界 左叶间裂 左肝静脉 右 界 右叶间裂 右肝静脉脏 面 第一肝门 胆囊 膈 面 第二肝门 三支肝静脉入下腔静脉处背 面 下腔静脉中肝叶巨大肿瘤往往对上述解剖结构有挤压推移甚或侵犯。,中肝叶解剖,二、临床资料,我院1996年10月-2001年12月，共手术切
2、除治疗肝癌6200 例，其中中肝叶肝癌 683 例，而中肝叶巨大肝癌166例，其中男146例，女20例，最大年龄74岁，最小5岁，平均48.7岁； 合并肝硬化者155例（93.4%）； AFP（+）111例（66.9%）； 病理类型：肝细胞癌153例，胆管细胞癌8例，混合细胞型肝癌4例，肝母细胞瘤1例； 直径15cm者为31例（18.7%），最大者直径为26cm； 术前肝功能均属Child-Pugh分级法 A级（6分）。, 一般情况：,全组均采用常温下第一肝门间歇阻断法切肝：肝门阻断次数：阻断次数 1次 2次 3次例 数 121 35 10肝门阻断时间：多次阻断总时间最长68min，平均24.
3、5min，单次阻断时间最长为41min，最短7min。, 手术情况：,手术方式：中肝叶肿瘤切除123例（74.1%） 规则性肝叶切除 43例（25.9%） 左三叶切除 8例（4.8%）中肝叶切除 21例（12.7%）右前叶切除 11例（6.6%）左半肝切除 3例（1.8%）,肝创面的处理（三种方式）：创面仔细缝扎止血后行左、右对拢缝合，占92.2%（153/166），个别病例在缝合后，估计可能残留死腔者，则以小块明胶海绵或游离大网膜填塞后再行对拢缝合；游离大网膜直接覆盖肝创面者，占3%（5/166）；上述两法相结合占4.8%（8/166） ，即将左、右肝创面分别前后对拢缝合，中间之肝创面再以大
4、网膜、明胶海绵或止血绫覆盖者。,三、结果 术中出血、输血情况：出血最多为4000ml，最少为50ml，平均726ml；出血量 1000ml 1000ml 2000ml 3000ml例 数 124 33 5 4输血最多为5200ml，平均811ml，未输血者54例；输血量 1000ml 1000ml 2000ml 3000ml例 数 50 46 11 5 * 出血量为手术者主观统计。,术中出血2000ml以上9例：6例 肿瘤特大（15cm，最大23.5cm），分离面、创面大，出血多；3例 肿瘤紧靠第二肝门，与大血管关系密切，肝静脉主干破口出血。,术后并发症：术后并发症发生率为5.4%（9/166
5、）：胆漏 4 例，肝功能衰竭 1 例，ARDS 1 例，急性肾功能衰竭 1 例，小肠低位不完全梗阻 1 例，腹部切口裂开 1 例。 注：术后少至中等量的胸、腹水及膈下积液不列入统计。,手术死亡率：1.2%（2/166）2例死亡原因分别为：肝功能衰竭（术后12天死亡），ARDS并多器官功能衰竭（术后13天死亡）。,四、讨 论,巨大中肝叶肝癌手术切除的可行性： 1.一般情况良好：心、肺、肾功能良好无其它重要脏器严重疾患 2.肝功能储备良好：直接指标肝功能Child A级，前白蛋白17mg/dl （正常低限）间接指标GAMA-球蛋白25%无食道、胃底静脉曲张脾脏肿大，CT示8个肋单位 3.肿瘤情况：
6、肿瘤与肝组织分界清肝叶切除后，残肝量50%,肝脏储备功能良好的术中经验性指标：肝脏质地软或中等硬度；无明显充血水肿及脂肪浸润；肉眼观，肝脏以细胞增生为主，颜色为褐色或暗红色。,中肝叶肝癌手术切除要点： 1.切口：“人”字形切口为主，可充分显露第二肝门； 2.手术方式：以完整切除肿瘤为原则，规则性肝叶切除宜慎重； 肿瘤偏左，左外叶无明显代偿增大者；或肿瘤偏右、左外叶有明显增大者，可考虑行左三叶或右三叶切除， 此可减少一侧创面，切除也可能更彻底；注： 该原则也适用于特大肝癌的切除。自85 年1月-96年6月，我院共进行特大肝癌（直径15cm）切除86例，其中中肝叶切除15例（占 17.4%）。,左
7、侧肝切面，应在左叶间裂（镰状韧带）的右侧0.5cm处，注意保护左肝V主干及门V左干的矢状部、囊部；右侧肝切面，应在右叶间裂的左侧0.5cm处，避免损伤右肝V主干，分离肝门右切迹时，注意避免损伤右后叶诸管道；中肝静脉结扎尽可能远离其根部，免伤及中、左肝静脉共干；断肝时，最好先离断后上及两侧，将切除部分向下翻转，最后仔细离断第一肝门处之肝组织及大小管道，妥善结扎或缝扎。,3.控制术中出血：间歇第一肝门阻断，每次阻断时间尽可能控制在20min以内；对肝硬化较轻者，为了减少术中出血量，可适当延长肝门阻断时间，本组单次阻断最长为41min，术后顺利恢复； 4. 重视第一肝门的处理：缝合肝创面时，进针不宜
8、过深，以防止门静脉、肝管损伤或受压，如遇其表面残肝组织太少时，可用明胶海绵填塞或大网膜填入再对合肝创面脏面压迫止血； 5.子灶的处理：以肿瘤剜除、无水乙醇注射、微波烧灼等进行处理。,肝创面的处理要点：1. 在保证第一、二肝门不受压的情况下，尽可能行对拢缝合关闭肝创面，避免残留死腔；2. 肝V、门V干或胆管裸露，直接缝合可能影响肝血循环或胆汁引流的肝创面，应在彻底止血、查无胆漏基础上，以大网膜覆盖；3.整个创面对合张口较大者，也可将部分对拢缝合，部分再以大网膜、明胶海绵或止血绫覆盖； 4.关腹前，应仔细检查，如肝下腔V张力较高及残肝有淤血、胀大，提示第二肝门缝合太紧、太深，影响静脉回流，应予以解
9、除。,术后胆漏的原因及处理：中肝叶巨大肝癌切除术后，胆漏发生率较高主要原因：肿瘤巨大，紧靠第一肝门；术中漏扎小胆管或损伤胆管。预防及处理：术中仔细结扎第一肝门处的各种管道组织； 肝创面彻底止血蒸馏水冲洗后，以白净盐水垫填压几分钟再取出，发现纱布有黄染处，提示有胆漏，应以细针缝扎或结扎；术后发生胆漏，保持引流通畅，加强支持治疗，并应用生长抑素等，加速胆漏自愈。,手术死亡原因分析：1例发生肝功能衰竭，原因：术前1月曾行TACE治疗，术前肝功能未完全恢复正常（TBIL 31.3umol/l，ALB 37.7g/l，pALB 7.73mg/dl ，ALT 112U/L），手术创伤大，左外叶、右后叶有子
10、灶，行子灶剜除。经验及教训：可切除肝癌，避免行术前TACE， 如已行TACE，应待肝功能基本恢复正常，才考虑行手术切除。,手术死亡原因分析：1例发生ARDS，原因：肿瘤位于段，术中出血4000ml，输血5200ml；肿瘤与膈肌致密粘连，行膈肌部分切除，术后发生右侧气胸；肝脏储备功能较差：A/G 37.9/43.3=0.9 ，pALB 14.4mg/dl，GAMA-球蛋白 33.3%。经验及教训：术前积极改善肝功能，纠正白球倒置；膈肌部分切除后，术后注意有无气胸发生；疑有ARDS，尽早大剂量应用皮质激素，及时行呼吸机正压给氧。,五、小 结,手术切除是中肝叶巨大肝癌首选的治疗方法； 良好的肝功能储备是保证手术治疗恢复进行的首要条件； 术中仔细操作，避免误伤大血管及胆管，妥善处理肝创面； 细致的围手术期处理，能有效减少术后严重并发症的发生。,谢 谢,
