1、社区常见精神卫生问题应急 医疗处置,重庆市巴南区精神卫生中心 杨 健,内容,1.1 处置原则1.2 处置前准备1.3 应急事件指征1.4 应急事件报告1.5 处置方式1.6 处置后患者管理1.7 几种常见危害行为的处置原则1.8 处置记录和报告,处置前必备条件,在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在重性精神疾病应急医疗处置非自愿医疗意见书上签字同意 非自愿治疗医疗意见书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关公务人员签字证实,较常涉及应急处置的具体病种,精神分裂症 双相障碍 偏执性精神病 分裂情感性精神障碍 癫痫所致精神病性障碍 精神活性物质所
2、致精神疾病 重度抑郁伴自杀、冲动行为,4,1.1 处置原则,合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规 及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间 安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助,5,1.2 处置前准备,1.2.1 应急医疗处置组 建立应急医疗处置组 组长：具有临床和应急处理经验的副高以上精神科医师 精神科医师：连续5年以上精神科临床工作经验、接受过重性精神疾病规范化治疗培训 精神科专业护士：连续3年以上精神科临床工作经验
3、24小时轮班待命 执行任务时佩戴胸牌，标明身份 制定应急医疗处置预案 标准和流程,6,1.2.2 其他参与人员,患者家属或监护人、公安机关公务人员：参与并协同实施保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗） 救护车驾驶员、护理员：接受过危险行为防范措施培训 基层精防医生和精防护士：对已接受社区/乡镇管理的患者进行应急处置时，在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作在时，并尽可能全程参与现场临时性应急医疗处置过程,7,1.2.3 绿色通道,医疗机构应设立24小时有人值守的应急医疗处置专用电话，主要用于： 应急医疗处置组与基层精防医生或精防护士、片区民警、患者家属等其他相
4、关人员联系（已纳入基层管理的患者） 在条件许可地区，为尚未纳入社区/乡镇管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供应急医疗处置服务,8,1.2.4 其他设备和设施,“工欲善其事，必先利其器” 必要的安全防护设施 具有保护性约束功能的救护车 相关的精神科药品,9,1.3 应急事件指征,4.3.1 危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上 已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失 4.3.2 自伤或者自杀行为 有明显的自杀观念，可能出现自伤或者自杀行为 已经出现自伤或自杀行为，对自身造成人身伤害 有扩大性自杀言语、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害
5、4.3.3急性或严重的药物不良反应 急性药物中毒（自杀或误服） 长期服药过程中出现需及时处理的严重药物不良反应,10,1.4应急事件报告,已经接受管理的患者 家属或监护人向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告，并由后者报告上级精神卫生医疗机构 情况紧急的，家属或监护人可直接向就近精神卫生医疗机构报告 尚未接受管理的患者或者疑似患者 家属或监护人直接送往就近精神卫生医疗机构 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往当地指定的精神卫生医疗机构 非本地常住居民 目击者、知情者或者当事人拨打“110”向当地公安机关报警，送往就近精神卫生医疗机构,11,1.5 处置方式的基本要求
6、,遵循疾病诊疗规范精神病分册和中国精神疾病防治指南的规定 对“精神科门诊留观”或者“精神科紧急住院治疗”的患者，应按照门诊留观和紧急住院的要求办理相关手续,12,1.5.1 现场临时性处置,目的： 适用于诊断明确、问题清楚、措施简明的情况 针对：一般的急性药物不良反应患者，或病情不重，治疗依从性较好，患者家庭有一定管理条件的患者 对已接受管理的患者，在现场临时性应急医疗处置完毕后，基层精防医生或精防护士应每4小时随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访 如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时转为精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗,13,1.5.2 精神科门诊留观,目的： 适用于能
7、很快确诊，但需进一步检查或观察的情况 诊断已明确，用简明处理措施可解决，并预计可在24小时内解决的情况 针对：较严重的急性药物不良反应，或患者家属/监护人有较强看护能力并且危险性评估在2级及以下的患者 如果估计病情不能在24小时内得到有效控制，或有继续发展加重的趋势，应随时转为精神科紧急住院治疗,14,1.5.3 精神科紧急住院治疗,目的： 患者病情危重，需要保护性治疗或强制性治疗 处理措施相对复杂，病情需要较长时间（24小时以上）才能控制 不能确诊，需进一步检查、观察或会诊 针对：危险性评估在3级及以上的患者，或出现严重的急性药物不良反应患者,15,紧急入院一般程序,提出申请：家庭成员、近亲
8、属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等） 检查评估：两名精神科医师分别对患者进行独立的检查和评估，提出住院建议 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格 救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,16,1.5.4 院外处置常用措施（1）,心理危机干预 使用支持和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为 对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移 保护性约束 及时控制和制止危害行为发生或者升级而实施的措施 经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部
9、搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所,17,约束的方法和要求,通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体 以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗,18,隔离的方法和要求,将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其离开 只能用于控制暴力或自伤行为,19,隔离和约束的适应症,当其他方法无效时，预防即刻就会发生的对本人或他人的伤害 避免对周围的环境严重损害 作为行为治疗的一部分（如攻击的控制），或避免治疗过程的中断 应患者的合理要求,20,1.5.4 院外处置常用措施（2）,快速药物镇静 为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方
10、，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静 用药后，应注意观察药物不良反应。 持续性药物治疗 对已接受管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情 其他治疗 查看并处理患者出现的身体损伤 必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗,21,1.6 处置后患者管理,已接受管理的患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理 尚未接受管理的本地常住患者：在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加
11、重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后（有地方立法规定的除外），按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理,22,小结,目的：及时干预，减免伤害 对象：急发病或加重，伤害自身/危害他人。急重药物反应 原则：合理，及时，安全 准备：建立医疗组，制定预案，配备设备 报告：家属/知情者警察社区/乡镇精神卫生机构 方式：现场临时性处置，门诊留观，紧急住院 现场措施：危机干预，保护约束，快速镇静，持续治疗，验伤会诊 处置后：记录报告，纳入基层管理,1.7 几种常见危害行为的处置原则,24,4.7.1 暴力攻击行为（1）,评估患者危险性 根据患者病史及目前的状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后
12、果评估,25,人口学因素,性别（男女性） 种族 年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性） 婚姻（通常未婚者易发生暴力行为） 工作和居住不稳定 有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史,26,环境因素,不稳定的家庭 成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境 伙伴群体偏好暴力 有能够接触到的武器 有明确的受害者,27,临床因素,中枢神经系统疾病（尤其谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变等） 虽无明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征 低智商 人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格） 合并酒精滥用、药物滥用 精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等） 治疗联盟关系缺陷（对医务人员敌意、治疗
13、依从性差） 以前有过暴力行为,28,常见于曾经非自愿住院的患者,治疗依从性差的风险更高 出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击 分裂症患者暴力发生率较双相障碍低 34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为 既往暴力史是预测暴力行为最好的指标 约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件,29,物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切,常见于反社会型、边缘型和冲动型人格 分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7倍 分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍 精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史， 64%有药物滥用或
14、依赖历史 定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%,30,危险性评估常用工具,行为状态目录，Behavioral Status Index (BSI) Broset暴力清单，Broset Violence Checklist 敌意临床风险20（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 外显攻击量表，Overt Aggression Scale（OAS，MOAS） 精神病态清单，Psychopathy Checklist (PCL) 风险评估管理和审查系统，Ri
15、sk Assessment Management and Audit System (RAMAS) 暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力风险量表，Violence Risk Scale (VRS),31,1.7.1 暴力攻击行为（2）,管理规范中危险性评估分为6级： 0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止 5级：持管制性危险
16、武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合,32,1.7.1 暴力攻击行为干预（3）,非药物性干预措施 一般的安全技巧：保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等 检查技巧：避免给患者过度的刺激（声光），予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助；多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束 药物治疗 采用快速镇静疗法，如使用氟哌啶醇，或氯硝西泮肌肉注射 积极处理原发疾病,33,1.7.2 自伤自杀行为,阻
17、止自伤自杀行为，救治躯体损伤 立即阻止正在实施的自伤自杀行为 快速进行必要的躯体检查，实施现场急救，恢复并维持生命体征正常 视躯体损伤程度及医疗处理条件，决定是否转入综合性医院急诊科急救，或请其他科会诊 如生命体征平稳，应将患者转移至安全场地，由专人看护，避免再度发生自伤自杀行为 如在社区内缺少安全保护措施，应采取精神科门诊留观或紧急住院治疗 快速药物镇静 积极处理原发疾病 适时开始或调整针对原发疾病的治疗方案 了解并分析自伤自杀的成因，给予支持性心理治疗,34,自杀危险因素清单,有自杀家族史 曾有自杀未遂史 已经有特定的自杀计划 最近经历了亲人过世，离婚或分居等事件 家庭因损失、虐待、暴力或
18、自身因遭受性虐待而失去稳定 陷入特别的创伤损失而难以自拔 精神病患者 有药物和酒精滥用史 最近有躯体和心理创伤 有慢性或重大疾病治疗失败史 独居且与他人失去联系,35,自杀危险因素清单（续）,有抑郁症，或处于抑郁症恢复期，或最近因抑郁症住院 散发个人财产或安排后事 有特定的行为或情绪特征改变，如冷漠、退缩、隔离、易激惹、恐慌、焦虑，或者社交、睡眠、饮食、学习、工作习惯改变 有严重的绝望或无助感 陷于以前经历过的躯体、心理或性虐待情结中无法自拔 表现出一种或多种激烈的、超出正常范围的情绪特征，如愤怒、攻击性、孤独、内疚、敌意、悲伤或失望等,36,1.7.3 抗精神病药相关的急性不 良反应,常见的
19、急性药物不良反应 锥体外系反应 恶性综合征 体位性低血压 药物过量中毒 处置急性药物不良反应，应遵照疾病诊疗规范精神病分册、中国精神疾病防治指南的要求实施,37,处置记录和报告,由精神科执业医师填写 在应急处置完成后24小时内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式2份（表1-9） 应急医疗处置记录单一份留应急医疗处置组存档，另一份随同应急医疗处置有关的材料一并移交： 采取“现场临时性处置”的，移交社区卫生服务中心或者乡镇卫生院保存 采取“精神科门诊留观”的，移交接诊医院的精神科门诊 采取“精神科紧急住院治疗”的，移交接诊医院的精神科住院部 精神卫生医疗机构每季度将重性精神疾病应急医疗处置季度报表报所在地的县级精防机构,
