1、小儿重症监护技术,郑州市儿童医院PICU葛燕军 2013.5,ICU发展历史,19世纪中叶，Florence Nantingal（佛罗伦萨）在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房，指导协调护理，被认为是ICU的起源 20世纪50年代，美国Baltimore City Hospital(巴尔的摩市医院)建立了现代规范 综合性ICU，开创了规范化ICU的先例 我国70年代开始建立专科ICU 1982年北京协和医院成立术后ICU 1984年成立综合ICU 1989年国家卫生部规定将ICU列为评定医院等级的重要标准之一,ICU发展历史（2）,20世纪80年代中期，国内建立了第一批儿科重症监护病房，以后各
2、大中城市尤其是综合性儿童医院均成立了不同规模的PICU和NICU，由于重症监护病房的建立大大的降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。危重患儿临床护理水平的高低不仅仅体现了护理人员自身的水平，还是一个医院综合实力的体现。 重症监护的目的 最大可能监护呼吸系统、心血管系 统、肾脏及神经系统功能急性、暂 时性或危重损伤的患儿,重症监护的组成,ICU监护治疗设施要求（1）,多功能监护仪 心电图机 除颤仪 有创血压测量装置 心输出量监测仪 起搏器 飘浮导管,ICU监护治疗设施发求（2）,多功能呼吸机 气管插管、切开设备 各种吸氧及雾化装置 CO2监测仪,ICU监护治疗设施要求（3）,中枢神经系统
3、监护设备：包括床旁脑电图机、颅人压监测仪，电子降温毯 肾功能监护设备：腹膜透析装置、动静脉血液滤过装置 护理监护设备：微量泵、加温仪等,各类监测项目,心功能监测 呼吸功能监测 神经系统监测 重要脏器监测,心功能监测,心电图监测 （ECG） 动脉血压监测-无创动脉压监测（NBP）-有创动脉压监测（ABP、ART） 中心静脉压监测 （CVP） 心内置管监测,心电图监测,由体表部位记录到的心脏电位变化的图形即心电图 ICU的病人常需要肢体血管输液及其他监测项目，导联电极放置于肢体极为不便，常采用胸壁综合监护导联 患儿应有12导联常规心电图记录 导联电极的放置-不影响作常规心前导联心电图-不妨碍抢救操
4、作（如电除颤）,心电图监测,选择最佳导联放置位置：-P波清晰、明显-QRS波群的振幅是以触发心率记数及报警 放置电极前清洁局部皮肤，使用小儿专用电极 避免各种干扰（如超声或交流电干扰）,黑心白肺红肚皮,心电图监测的临床应用,了解心率计数的动态变化正常 新生儿每分钟心率是120次/分婴幼儿每分钟100次/分儿童每分钟8090次/分12岁以上的儿童每分钟可以到7080次/分脉搏与心律的变化反应心血管功能，监测心率可以及时发现心跳过速或过缓、早搏和心跳骤停与心律失常，发生异常情况需立即采取急救措施。 分析诊断各种心律失常,心律失常种类,电除颤的使用及指征,严重快速心律失常 室速、室扑、室颤 室上速、
5、房扑、房颤,除颤,电除颤的使用及指征,电极大小 婴儿型（小号）： 1岁或 10kg 成人型（大号）： 1岁或 10kg 电极位置 一个电极紧帖右上胸壁锁骨下方 另一个电极贴左乳头左腋前线,动脉血压监测,无创动脉压监测血压计袖带测量法 多普勒血压测定 监护仪无创血压组件测量法 有创动脉压监测,有创动脉压监测-临床意义,持续监测，所得的压力值更为精确 比较客观，可测出每一搏血压的变化，对血压的快速变化作出精确的记录 减少袖带宽工测量血压的次数，减少干扰 采取血标本的理想途径 可作为紧急补血的途径,有创动脉压监测-所需设备,有创动脉压监测-图形,正常动脉压力分为升支，降支和重搏波 升支表示心室快速射
6、血进入主动脉，至顶峰为收缩压缩；降支表示血液经大动脉流向外周；当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，之后动脉人压力继续下降至最低点，为舒张压,间歇冲洗有创动脉监测连接,肝素溶液微泵持续冲洗连接,测压管道持续以肝素溶液微泵持续冲洗：1U/ml，2ml/h 或5U/ml间歇冲洗,中心静脉置管的临床运用,持续反映右心房压力，代表右室前负荷 休克、需要大量补液及应用血管活性药物治疗危重症时的重要途径 抽取静脉血标本 胃肠道外高营养的重要途径 心肺功能不全，监测中心静脉压 插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管,中心静脉穿刺插管,中心静脉穿刺插管首选首选颈内静脉，其次为锁骨下
7、静脉、 股静脉及颈外静脉,中心静脉穿刺插管方法,中心静脉压监测,CVP在上腔静脉(SVC)测量平均压,反映了右心室舒张末期或前负荷压力。从CVP取得的资料必须谨慎地分析,尤其在出现心脏病时. 当低血压病人伴CVP5mmHg时多为血容量不足,可安全地给予液体。 当CVP15mmHg时则需谨慎给予液体以免水分过多。由于CVP在估计血容量状况或左心室功能并不可靠,因此在初始治疗后仍无心血管改善时应考虑作肺动脉插管术,中心静脉压与血压变化的意义,CVP的影响因素,导管位置：右房或近右房的上下腔静脉内 标准零点：右房中部水平线，相当于仰卧位时第4肋间腋中线的水平线 胸内压：咳嗽、摒气、伤口疼痛、呼吸受限
8、 测压系统的通畅度,无创通气,不经人工气道进行的机械通气 1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留面部皮肤坏死） 5、节约费用,无创通气,负压通气：各种躯体通气机 （铁肺、胸甲式、茄克衫式）间歇腹部加压通气 正压通气：经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气 高频通气：高频胸壁压迫震动通气,无创通气,S模式-自主呼吸模式，相当于有创通气压力支持+PEEP S/T模式-自主呼吸/时间控制模式，相当于压力支持+后备通气频率 T模式-相当于压力控制通气模式 CPAP模式-持续气道正压,经鼻(面)罩正压机械通气,无
9、创通气适应症,睡眠呼吸暂停综合症哮喘持续状态ARDS创伤肺不张,鼻罩： 清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩 不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,双重控制模式,双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量,双重控制模式（1）,压力调节容量控制通气(Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)：兼具定压型通气和定容型通气两种模式的特点。以PCV模式来实施，通过不断调
10、整PC水平达预定潮气量 压力调节容量控制通气(PRVC)优点 压力调节容量控制通气 患者感觉舒适 保持较低的气道峰压 改善机械通气对循环的不良影响 以辅助通气取代控制通气 缩短撤机过程，减少住ICU时间 减少肺气压伤等机械通气并发症,双重控制模式（2）,适应性支持通气 （adaptivesupportventilationASV）:根据体重和临床情况，设置每分通气量(MMV)，呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性(Cdyn)和呼气时间常数(Rcexp)，然后根据计算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想频率(f)和理想潮气量(VT)，再用P-SIMV(无自主呼吸时)或PSV(自主
11、呼吸时)来实施。ASV也可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合 适应性支持通气ASV优点 适应各种患者和不同临床情况 尽量简化参数的设置和通气过程中的调试 避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症 有利于尽早撤机,吸入一氧化氮的临床应用,适应征 新生儿低氧性呼吸衰竭和持续肺动脉高压 潜在适应征为儿童复杂先天性心脏病合并肺动脉高压 儿童和成人急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 治疗浓度：220ppm,神经系统的监护,神经系统监护指征：创伤、肿瘤、感染、抽搐、血管畸形或各种代谢障碍造成的急性神经系统的损伤 观察项目：婴幼儿及儿童昏迷量表，12分需入P
12、ICU脑电图为无创监测手段，可协助诊断和治疗颅内压监护,EEG 在ICU中的应用,癫痫发作 中枢神经系统感染和炎症 反应脑组织的缺血/缺氧 反应脑功能的可逆性损害 与脑结构性改变（CT）相关 较高的药物疗效评价价值 判别昏迷深度和脑死亡,脑电图监测（EEG）,有创颅内压监护,是神经外科临床的一项重要观察指标 将微型压力传感器置入颅内或将引出脑脊液的导管与颅外压力传感器相连，通过电子仪表将压力数据用示波器或数字仪显示出来，通过记录压力变化的曲线来判断颅内压力的变化 是一种有创的神经系统监护，任何导致ICP升高的神经 系统疾病均可以进行监测 正常值应低于20cmH2O 监测ICP时，应同时监测动脉
13、血压，两者差值为脑部灌注压，年长儿应大于50cmH2O，小婴儿稍低,有创颅内压监护,ICP的指征 具有异常CT表现的重症颅脑外伤（GCS38分）或出现锥体束阳性的患儿 ICP的作用： 辅助诊断 指导治疗颅脑高压药物的运用，放出脑脊液减压判断预后 ICP方法 脑室内、硬膜外、硬膜下、脑实质内,亚低温技术,研究证实，30-34对实验性颅脑损伤动物具显著的保护作用。 30亚低温脑保护作用最为显著。 但32以下低温易引起低血压和心律失常等并发症。 结论：国内外多采用32-35亚低温治疗重型颅脑外伤测量脑温可及时控制脑温，防止高热引起的脑损伤,亚低温治疗的效应机理,降低颅脑损伤的致残率和病死率。 降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸蓄积 保护血脑屏障，减轻脑水肿。 抑制内源性毒素产物对脑组织继发性损伤作用。 保护脑细胞膜结构。 减轻脑神经细胞损伤。抑制氧自由基和NO的产生，并可以促进过氧化物岐化酶（SOD）的活力的恢复，从而减轻自由基对脑组织的损伤。,亚低温降温方法,患儿平卧于冰毯上，设定肛温32-35。 头部置冰帽 每1-3小时降低肛温1，最终降至设定体温。 可同时使用冬眠合剂 必要时使用肌松剂 给于呼吸支持,Thank You!,
