1、产后出血的诊断与急救,产后出血的定义 产后出血的危险因素及病因诊断 产后出血的测量方法 产后出血的预防 产后出血的处理流程 产后出血的处理原则 产科失血性休克的诊断与急救,一、产后出血的定义,产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。（我国） 在美国和加拿大经常将阴道分娩后出血量500ml或剖宫产术后出血量1000ml定义为PPH,美国妇产科学会（ACOG）建议出现以下情况也诊断为PPH，包括红细胞压积降低10%，需要输血以及血液动力学改变。 PPH是分娩期常见的严重并发症，居我国产妇四大死亡原因之首。 产后出血发病率占分娩总数的
2、2%3%。 晚期产后出血:分娩24小时后至产后6周内发生的子宫大量出血。,二PPH的危险因素及病因诊断,危险因素：第三产程延长处理不当（子宫内翻）、产后出血史、多胎、多产、巨大儿、会阴切开、胎头下降停滞、软产道裂伤、瘢痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血功能障碍、剖宫产尤其是急诊剖宫产及手术助产等。,四个“T”： 宫缩乏力 ：Tone（张力） 70-90% 软产道裂伤及子宫内翻： Trauma（损伤） 20 胎盘因素（组织残留；胎盘植入）：Tissue（组织） 10 凝血机制异常： Thrombin（凝血酶） 1,（一）子宫收缩乏力,1.临床表现： 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清
3、、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2、影响子宫收缩的因素1）精神因素：过度紧张、焦虑、疲劳可致去甲肾上腺素分泌减少，子宫收缩减弱2）双胎、羊水过多、巨大儿 3）产程延长、滞产致孕妇衰竭 4）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂 5）全身急慢性疾病 6）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中 7）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤 8）多次妊娠9）膀胱过度充盈,（二）软产道裂伤,1、临床表现1）胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。2）阴道出血不多但失血表现明显伴阴道疼痛，应考虑隐匿
4、性软产道裂伤如阴道壁血肿。 会阴阴道裂伤程度分级：度会阴皮肤，阴道入口处粘膜度已达肌层，出血较多III度肛门外括约肌断裂，直肠粘膜尚完整IV度肛门、直肠、阴道完全贯通,2、导致软产道裂伤的因素1）产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血 2）宫口未开全，过早使用腹压致裂伤 3）保护会阴不当或助产手术操作不当 4）会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血5）子宫破裂未及时发现而逐渐休克,（三）胎盘因素,1、胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2、胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能
5、娩出； 3、胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4、胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5、胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6、胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,（四）凝血功能障碍,1、临床表现持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血，根据病史及血小板计数、凝血功能等可诊断。较少见，常常难以控制。 2、 引起凝血功能障碍原因1）妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症，白血病，再障，重症肝炎。2）妊娠并发症导致凝血
6、功能障碍性疾病：重度妊高征，重型胎盘早剥，羊水栓塞，死胎滞留过久。3）产后出血过多，大量消耗凝血物质，导致凝血功能障碍。,（五）剖宫产的出血问题,1、除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2、前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3、胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4、胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5、若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6、子宫切口损伤：切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧
7、多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,三、产后出血的测量方法,（一）常用失血量的估计： 实际出血量是估计量的2倍多。 估计方法：目测法面积法称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法血红蛋白测定法,称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 监测生命体征等估计失血量,休克指数估计失血量 休克指数 = 脉博/收缩压（mmHg） 正常0.50.60.9， 失血500ml , 占血容量% (20) =1， 失血1000ml, (20-30)=1.5， 失血1500ml, (30-50)2， 失血25
8、00ml , (50-70),（二）测量出血量的注意事项,1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。6.失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法为非孕期体重(kg)7(1+40)。7. 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度150mlmin；3 h内出血量超过血容量的5
9、0；24h内出血量超过全身血容量。,四、PPH的预防,（一）产前预防 1、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者，早孕时终止妊娠。 2、积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，纠正贫血。 3、高危孕妇应于分娩前转诊到有输血及抢救条件的医院。,（二）产时预防1、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程过长。 2、第二产程防止 胎儿娩出过快、掌握会阴侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩乏力者及时用缩宫素。 3、积极处理第三产程，缩短第三产程，正确及时娩出胎盘，注意检查软产道，促进子宫收缩。（1）头位胎儿前肩娩出、臀位胎儿全身娩出、多胎妊娠最后一胎娩出后，及时应用缩宫素。（2）胎儿娩出后（4590s）及时钳
10、夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。（3）胎盘娩出后按摩子宫（4）80%产后出血发生在产后2小时，产妇应留在产房观察2小时，密切观察产妇的生命体征变化，及时排空膀胱。（5）刺激乳头、尽早哺乳。,五、产后出血的处理流程,预警线：一级急救处理积极处理第三产程2小时内出血量400ml求助 建立静脉双通道 吸氧 监测生命体征及尿量 血常规、血凝常规、血交配、积极寻找出血原因,处理线：二级急救处理出血量5001500ml 抗休克 扩容、吸氧监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、 生化指标 病因治疗：宫缩乏力产伤胎盘因素凝血功能障碍,危重线：三级急救处理 出血1500ml 继续抗休克和病因治疗 呼吸管
11、理 容量治疗 血管活性药物治疗 纠正酸中毒 抗感染治疗 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肾等重要脏器保护 重症监护,六、产后出血的处理原则,（一）一般处理应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能检查等),并行动态监测。,（二）针对产后出血原因的特殊处理,1宫缩乏力的处理： (1)子宫按摩或压迫法：按摩手法：A.经腹按摩子宫法；
12、 B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法。,(2)应用宫缩剂： 缩宫素：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后l020U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250mlh，约80 mUmin。24h总量应控制在60u内。 卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：为前列腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g(8支) 。 米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200
13、600mg顿服或舌下给药。,(3)手术治疗,宫腔填塞：阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中选用纱条填塞宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448h后取出，要注意预防感染。,B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。,
14、盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。,适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。 髂内动脉结扎术适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)：适应证：
15、经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。,子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。,2产道损伤的处理,（1）应在良好的照明下，查明损伤部位，应超过
16、裂伤顶端05cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 （2）子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳(必要时可在麻醉后还纳)。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 （3）子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术,3胎盘因素的处理,（1）对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 （2）对
17、胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 （3）胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。,4凝血功能障碍的处理,（1）血小板：血小板低于(2050)109L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。 （2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1015mlkg。 （3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150gL不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U10kg。 （4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25gL，1次可输入纤维
18、蛋白原24g。,七、产科失血性休克的诊断与急救,（一）失血性休克的诊断,1、一般临床表现 （1）休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； （2）休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，少尿、无尿。,2、监测指标血压 脉搏或心率 休克指数 平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg，65mmHg为异常。中心静脉压尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h。,（二）失血性休克的急救,1、综合措施 （1）立即止血； （2）关心、安慰、精神支持； （3）体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20。呼
19、吸困难者，头肩亦抬高20）； （4）呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； （5）建立23条静脉通道，安置尿管。,2、补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 （1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； （2）快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/32/3。 输全血量：液体量=1:3,（3）输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙,3、纠正酸中毒：轻度酸中毒不需
20、处理； 4、应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,静滴）甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；5、应用心、血管活性药： （1）严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2-0.4mg加入5%GS中静滴。（P120次/分）； （2）短时间应用血管收缩药物 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 。用法：20mg多巴胺 加入5%GS 200-300/ml以20滴/分（75-100微克）静滴, 根据血压情况调整速度与浓度，最大剂量500微克/分。注意治疗前必须先纠正血容量。间羟胺：15-100mg加入NS或5%GS500ml中静滴。 6、抗
21、感染,（三）失血性休克纠正的指标,1、收缩压90mmHg； 2、中心静脉压回升到正常； 3、脉压差30mmHg； 4、脉搏30ml/h； 6、血气分析正常； 7、一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,（四）转诊,（一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转。 （二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；,谢谢！,
