1、胸部检查(二)肺与胸膜检查,主 讲: 肇庆医学高等专科学校内科教研室 张学思,诊断学系列课件,胸部检查(二) 肺与胸膜检查,概 述,检查前准备：检查环境：安静、温暖，光线充足被检查者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部检查者的位置：立于被检查者之右侧检查内容及顺序：视：呼吸运动,呼吸频率节律及深度变化。触：胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感。 叩：正常胸部叩诊音的分布,胸部病理叩诊音,肺部定界叩诊。听：正常呼吸音,异常呼吸音,啰音,语音共振,胸膜摩擦音。,检查前准备、内容及顺序,视诊,视诊,1、正常双侧对称。R 1620次/分，节律规则。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸 式呼吸为主。,(一)呼吸运
2、动,2、异常,（1）腹式运动增强/胸式运动增强：见于:胸部疾病/腹部疾病致膈肌运动受限。 （2）单侧（患侧）呼吸运动减弱/消失：提示:肺/胸膜病变（如气胸、胸膜炎、肺炎等）。,健侧:代偿性呼吸增强。,2、异常,（3）双侧呼吸运动改变增强：见于代谢性酸中毒。(深大呼吸,kussmaul呼吸）,上下呼吸道部分阻塞时.减弱：见于肺气肿、呼吸肌麻痹、碱中毒等。,视频,A、吸气性呼吸困难表现为三凹征。提示：上呼吸道不完全性梗阻。如气管异物、喉头水肿等。,（4）呼吸困难,三凹征,提示：下呼吸道不完全性梗阻。如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,B 呼气性呼吸困难,（二）呼吸频率、节律及深度改变,1、呼吸频率异常
3、（1）呼吸加快 R24次/分。 见于发热、贫血、心衰、大叶性肺炎、气胸、甲亢等。 （2）呼吸减慢 R12次/分。 见于麻醉剂、镇静剂过量，颅内高压等。,2、呼吸深度异常（1）呼吸深快生理现象：剧烈运动、激动、紧张等。呼碱。 （2）呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水；胸、肺疾病等。 （3）呼吸深慢（深大呼吸,Kussmaul呼吸）。 见于糖尿病、尿毒症所致代谢性酸中毒等。,（二）呼吸频率、节律及深度改变,呼吸频率的改变,3、呼吸节律异常（1）潮式呼吸陈-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸 （2）间停呼吸 比奥（Biot）呼吸,（二）呼吸频率、节律及深度改变,30秒2分,530秒,特点：
4、由浅慢 深快 浅慢 暂停 浅慢 周期性呼吸.,潮式呼吸（CheyneStokes 呼吸）,特点：呼吸数次 暂停 呼吸, 周而复始,间歇呼吸（Biots呼吸）,提示呼吸中枢兴奋性降低。见于：中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内高压等）；某些中毒（巴比妥类中毒、酸中毒等）。,间停呼吸提示预后不良，常在临终前发生。,潮式呼吸,间停呼吸的临床意义,（3）其他 断续样呼吸、抽泣样呼吸、叹息样呼吸等。,（二）呼吸频率、节律及深度改变,触诊,触诊,（一）胸廓扩张度,正常：双侧一致。一侧减弱：见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等。,呼吸时,胸廓随之扩大和回缩,有一定运动度 即胸廓扩张度。,（二）语音震颤（触觉语颤
5、）,被检查者发自声门的语音产生声波振动,沿气管,支气管及肺泡传自胸壁,可用手感知,称为语音震颤.,（二）语音震颤（触觉语颤）,语音震颤的强弱主要取决因素？ 正常胸部语音震颤强弱分布特点？,（二）语音震颤（触觉语颤）,正常：双侧对称存在。,临床意义,1、增强：见于肺实变、肺梗塞、接近胸膜的肺内大空腔。 2、减弱/消失：见于阻塞性肺不张、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、皮下气肿等。,提示：胸膜炎（干性）.,吸气末明显，双侧腋下较易触及。,（三）胸膜摩擦感,叩诊,叩诊,（一）方法及注意事项,1、直接叩诊 间接叩诊 2、顺序：肺尖开始，左右对比，逐个肋间进行；由上下，外内；由前侧后。 3、体位：坐位
6、（抱胸）、仰卧位。,（二）正常胸部叩诊音及分布,1、清音 （注意：不同部位音响差异。）2、浊音3、实音4、鼓音 Traube（吐贝氏）鼓音区。,影响叩诊音的因素？,思考,1、肺上界(Kronig峡)肺尖的宽度。 正常：46cm 。 变窄/变浊：肺尖部结核。 变宽/过清音：肺气肿。,(三）肺界叩诊,左右肺上界宽度有何不同?,(三）肺界叩诊,2、肺下界锁骨中线上：第6肋间隙 （1）正常： 腋中线上： 第8肋间隙肩胛下角线上：第10肋间隙,降低：见于肺气肿、腹腔内脏器下垂等。 上升：见于肺不张、肺纤维化、腹内压升高（大量腹水、鼓肠、气腹等）。,（2）肺下界异常,（1）正常：68cm （2）移动度减少
7、：4cm见于：肺气肿、肺不张、肺炎、肺水肿、局部胸膜粘连等。 （3）移动度不能叩出见于：大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛肥厚粘连。,3、肺下界移动度,4、胸部病理性叩诊音,在正常胸部清音区域，出现浊音、实音、过清音、鼓音时,即为病理性叩诊音。,4、胸部病理性叩诊音,(1)浊音/实音 见于： A. 肺部大面积含气量减少.如:肺炎、肺不张、肺水肿. B. 肺内不含气的病变如:肺肿瘤、肺脓肿. C. 胸膜/胸壁病变如:大量胸腔积液、胸膜肥厚。,4、胸部病理性叩诊音,（2）鼓音 提示肺内有大空腔形成（如气胸）。,4、胸部病理性叩诊音,（3）过清音见于肺气肿。,4、胸部病理性叩诊音,（4）浊鼓音 见于肺泡弹
8、性减弱、含气量减少时。如压迫性肺不张、肺水肿等。,听诊,听诊,1、最好取坐位 2、听诊顺序:肺尖开始，自上而下,前胸背部. 3、左右,上下对比 4、配合呼吸运动 5、听诊环境 直接将胸端放在皮肤上听诊 皮肤汗液多时应擦净 室内温暖，安静,(一) 听诊注意事项,正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音( 湿罗音、干罗音) 听觉语音 胸膜摩擦音,(二)肺部听诊内容,肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音,机理:肺泡弹性的变化气流的变化 特点:吸气长强高“fu-fu” 部位:大部分肺野,肺泡呼吸音,呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别,影响肺泡呼吸音的因素,机理:支气管湍流 特点:呼气
9、强高长“ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝背部 C6、7T1、2,支气管呼吸音,机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点: 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位: 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,支气管肺泡呼吸音,1、异常肺泡呼吸音 2、异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 3、异常支气管肺泡呼吸音,异常呼吸音（病理性呼吸音）,肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音（齿轮呼吸音）粗糙性呼吸音,1 . 异常肺泡呼吸音性质变化,胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 肺部疾病 胸膜疾病 腹腔疾病,呼吸运动 通气量 肺泡弹性 呼吸传导障碍,(1) 肺
10、泡呼吸音减弱或消失,常见原因,常见原因,A、胸廓活动受限（胸痛、肋骨骨折）B、呼吸肌疾病（重症肌无力、膈瘫痪）C、支气管狭窄/阻塞（阻塞性肺不张、哮喘）D、肺疾患（肺炎、肺气肿等）E、压迫性肺膨胀不全（气胸、胸腔积液）F、腹部疾病（大量腹水、腹部巨大肿瘤）G、全身衰竭、呼吸无力。,运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾病,呼吸运动 通气量 肺泡弹性 、,(2) 肺泡呼吸音增强,机理：肺泡弹性降低小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿,(3) 呼气音延长,机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象 意义：肺炎、肺尖结核注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别,(4)
11、断续性呼吸音（齿轮呼吸音）,机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期,(5) 粗糙性呼吸音,（3）呼气延长是因呼吸道狭窄或不完全性阻塞、肺泡弹性减弱所致。如：哮喘、慢支、阻塞性肺气肿等。 （4）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）见于：肺炎、肺结核等。 （5）粗糙性呼吸音呼吸音增粗。提示：支气管/肺部炎症的早期。,异常肺泡呼吸音,指在肺泡呼吸音听诊范围内听到的支气管呼吸音。常见于： A、肺组织实变（如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等） B、肺内大空腔（如肺脓肿、空洞型肺结核等） C、压迫性肺不张（如大量胸腔积液区的上方）,异常支气管呼吸音 （管状呼吸音）,指在肺泡呼吸音听
12、诊范围内听到的支气管肺泡呼吸音 。*产生机理为实变区域较小，或位置较深时。 常见于：支气管肺炎、大叶性肺炎、肺结核初期。,异常支气管肺泡呼吸音,啰音,指呼吸音以外的附加音 。 1、干啰音 2、湿啰音,1、干啰音,（1）产生机理与病理基础呼吸道狭窄或不完全性阻塞（呼吸道肿胀；粘稠分泌物、异物、肿瘤阻塞等） 空气经过发生喘流/振动干啰音。,持续时间较长的乐性附加音,1）鼾音提示病变在气管/主支气管。2）哨笛音（哮鸣音、飞箭音、咝咝音）提示病变在较小的支气管/细支气管。,（2）类型,鼾音,哨笛音,持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换,(3)特点,双侧：慢支
13、哮喘支气管炎肺气肿心源性哮喘局限：支气管内膜结核肿瘤,(4)意义,2、湿啰音（水泡音）,（1）产生机理与病理基础吸气时气体经过 呼吸道内的稀薄分泌物（渗出液、痰、血液、粘液等） 形成水泡并破裂湿啰音。,大水泡音 中水泡音 小水泡音捻发音,(2)分类,大水泡音,中水泡音,小水泡音,捻发音,产生于气管、主支气管、空洞内。 常见于:肺水肿、支扩、肺结核及肺脓肿空洞。昏迷/濒死状态痰鸣。,1）大水泡音（粗湿啰音）,产生于中等口径的支气管内。 常见于支气管炎、支气管肺炎等。,2）中水泡音（中湿啰音）,产生于小/细支气管内。 常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞等。,3）小水泡音（细湿啰音）,产生
14、于被少量分泌物粘合的细支气管和肺泡内。 见于肺炎早期、肺淤血、肺泡炎等。,4）捻发音,捻发音图例,持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换 中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现。,(3)特点,局限：肺炎肺结核支扩 双肺广泛：急性肺水肿严重支气管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全 支气管肺炎,（4）湿啰音的分布及临床意义,比较干、湿性啰音的听诊特点?,思考,定义 机理 特点：常在吸气末听到 意义：早期结核、肺炎早期肺淤血、纤维性肺泡炎,老年人或长期卧床病人,深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.,捻发音（crepitus）,定义：用听诊器听取发音后，声波音响传
15、到胸壁的强度和性质. 方法：患者用对话声音重复说“1，”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比.,听觉语音,增强：肺实变肺内空腔压迫肺不张 减弱：支气管阻塞胸水气胸 肺气肿、胸壁水肿,意义,触觉语颤增强管状呼吸音语音共振增强,肺实变典型体征,胸膜摩擦音,当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音.,性质 时相：呼吸皆可听到以吸末、呼始明显 呼吸运动屏气消失 深呼吸或听诊器胸件上加压更明显,特点,急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡 胸膜肿瘤：继发、原发 尿毒症：尿素渗出 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺梗塞,意义,胸膜摩擦音如何与心包摩擦音鉴别？,思考,呼吸系统常见疾
16、病的主要症状和体征,一、大叶性肺炎,（一）病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不典型 （二）病理：分三期：充血期肝变期消散期(可完全吸收，不留瘢痕能痊愈),（三）症状 1、常起病急骤，多见青壮年 2、寒战、高热39度，呈稽留热 3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适 4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰含铁血黄素 5、呼吸困难病变范围大呼吸与运动关系针刺、放射通气血流比例失调-PO2 6、其他系统症状：神经、循环、消化等,（四） 体征： 1、视诊： 全身-急性热病容，面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀 局部-患侧呼吸运动下降 2、触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩擦感 3、叩诊：浊音,肺
17、泡呼吸音减弱 病理性支气管呼吸音或混合呼吸音 湿性罗音 胸膜摩擦音 听觉语音增强耳语音、支气管语音,4、听诊,二、慢性支气管炎并 阻塞性肺气肿,是支气管粘膜及其周围组织非特异性炎症 早期不易重视 常发展并发肺气肿,（一）概念,支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、 分泌物增加管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷管腔狭窄、阻塞肺泡膨胀，过度充气，弹力减退通气下降，残气增加，弥散障碍 O2 CO2,（二）病理、病理生理,多见秋末、冬季、初春 慢性咳、痰和/或喘因感染而加重,（三） 症状,视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱触：语颤降低，呼吸动度降低叩：过清音，肺下界下降，移动度降低 心浊音界变小肝浊音界下移听：肺泡呼
18、吸音减弱，呼气延长散在干、湿性罗音,（四）体征,三、支气管哮喘,（一）概念： 是一种常见的反复发作的支气管变态反应炎症性疾病 （二）病理： 发作时支气管平滑肌痉挛 粘膜充血，水肿分泌物增多 具有可逆性,（三）症状： 1、多发生于青少年，常有家族史 2、诱因：接触过敏原或感染因素 3、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难 4、缓解前常咯出痰液,（四）体征发作期 视：呼气性呼吸困难端坐位，出汗、紫绀胸廓饱满，呼吸运动下降 触：语颤降低，呼吸运动降低 叩：过清音 听：双肺满布哮鸣音和/或湿罗音,恢复正常，体征消失 反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征,缓解期,四、胸腔积液,（一）概念：胸膜
19、的脏层和壁层之间积有较多的液体 （二）分类：渗出液（炎性、结核、肿瘤）漏出液（心、肾、肝功能不全）,依病因、积液量和速度及性质不同而异 胸痛：深呼吸加重 呼吸困难：大、中量积液 高热、乏力、头痛等中毒症状,（三） 症状,（少量积液可无体征） 大量胸水时 视：患侧饱满，呼吸运动降低 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失 叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位； 听：积液区-呼吸音降低或消失积液区上-管状呼吸音、羊鸣音,（四）体征,（五）实验室检查：抽取胸水,五、气 胸,（一）概念：胸膜腔内积有气体 （二）病因： 1、外伤 2、支气管、肺部疾病（慢支、肺气 肿、肺结核等自发性） 3、医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜,胸痛 呼吸困难并进行性加重 但如缓慢量多，症状可不明显 严重病人出现呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓等,（三） 症状,大量气胸 视：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失 触：气管移向健侧，语颤减弱或消失 叩：鼓音心界向健侧移位右侧肝浊音界下降 听：呼吸音消失,（四）体征,综合肺与胸膜常见病变的体征,肺实变、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、肺气肿,肺与胸膜常见疾病的体征,再见！,
