1、小儿消化系统疾病,小儿消化系统特点,小于3个月婴儿唾液淀粉酶和胰淀粉酶含量不足或活性较低,不宜喂淀粉类食物。 56个月婴儿唾液分泌增加，常有生理性流涎。 新生儿和小婴儿贲门括约肌发育较差，幽门括约肌发育较好，易发生胃食道反流或幽门痉挛，出现呕吐。 婴儿肠系膜柔软而长，系膜下组织松弛，易发生肠套叠。,小儿消化系统特点,单纯母乳喂养儿以专性厌氧的双歧杆菌占绝对优势。 人工喂养儿双歧杆菌较少，大肠杆菌及粪肠球菌等较多。 正常新生儿生后24小时内排出胎便。 母乳喂养儿大便略稀，次数较多。 人工喂养儿大便较干，次数较少，易发生便秘。,小儿腹泻病,Infantile Diarrhea Disease,小儿
2、腹泻病 概 述,定义：小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以每天大便次数增多和大便性状改变（稀水便、糊状便、黏液脓血便 ）为 特点的儿科常见病。,小儿腹泻病 概述-危害,5岁以下儿童的主要死因 WHO 2004,全球小于5岁的小儿每年死于腹泻的人数1.5106 (5岁以下儿童每年腹泻死亡率2) WHO 2004,小儿腹泻病 概述-危害,40,000/365=110, 2004年小于5岁儿童, 我国每天有110人死于腹泻. 全球每天有4110.,小儿腹泻病 概述-危害,2000年统计全国5岁以下儿童前十位病种死因别死亡率(1/10万)和构成比(%) 生后5年内腹泻死亡率约2,15岁以下儿童白血病的
3、发病率4/10万左右,小儿腹泻病 概述-危害,小儿腹泻病 概 述,年龄特点:6个月2岁婴幼儿多见,占3/4。发病次数: 我国农村（ 5岁以下）2.01次/人/年北京 0.45 0.03次/人/年第三世界 平均3.3次/人/年,小儿腹泻病 病 因,易感因素 感染因素:肠道内感染，肠道外感染 非感染因素,小儿腹泻病的病因 易感因素(susceptible factors),(一)消化系统发育不成熟：胃酸低、消化酶少；生长发育快，营养需要量大，消化道负担重。 (二)机体防御功能较差：胃内酸度低，排空快，体液及细胞免疫功能差，IgM、sIgA少，正常菌群未建立。,小儿腹泻病的病因 易感因素(susce
4、ptible factors),(三)人工喂养：缺乏母乳保护成分，易污染。 (四)小儿体液特点：婴儿体液分布和成人不同，细胞外液比例高，水分代谢旺盛，调节差。易发生体液和电解质紊乱。 体液总量占体重相对比成人多，新生儿占80%，婴儿占70%，成人占60%.,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一) 肠道内感染 病毒感染：占70%。主要是轮状病毒，病毒体呈圆球形，有双层衣壳，内衣壳的壳微粒沿着病毒体边缘呈放射状排列，形同车轮辐条。其次为杯状病毒（主要为诺如病毒）、肠道腺病毒和星状病毒等。,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一) 肠
5、道内感染2 . 细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌：主要型致病性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌出血性大肠杆菌黏附聚集性大肠杆菌,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一) 肠道内感染2 . 细菌感染：（2）空肠弯曲菌（3）沙门氏菌：常见鼠伤寒（4）耶尔森菌（5）弧菌属：霍乱弧菌（6）志贺杆菌属（7）其它：结核杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(一) 肠道内感染真菌白色念珠菌、曲菌毛霉菌、隐孢子虫寄生虫：阿米巴、滴虫,小儿腹泻病的病因 感染因素（infectious agents）,(二) 肠道外感
6、染 肠道外组织器官感染引起的腹泻。如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染 腹泻不重 机理：消化功能紊乱肠内外同一病原,小儿腹泻病的病因 非感染因素（uninfectious agents）,（一）食饵性（饮食性）腹泻喂养不当，过多，过少，不定时。 （二）过敏性腹泻：对牛奶、大豆等过敏 （三）药物：胃肠动力药、中药 （四）消化吸收不良：原发或继发性，蛋白质、脂肪、糖吸收不良，如双糖酶缺乏 （五）炎症性肠病 （六）其它：气候变化等所致消化功能紊乱,小儿腹泻病 发病机理(pathogenesis),导致腹泻的机制有：分泌性渗透性渗出性肠道功能异常,霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等粘附、定居在肠上皮刷状缘
7、不耐热肠毒素 耐热肠毒素激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶ATPcAMP GTPcGMP抑制小肠Na+、Cl-、水吸收，促进Cl-分泌小肠液(分泌性腹泻),小儿腹泻病 发病机理,志贺菌属菌、侵袭性大肠杆菌等侵入肠粘膜穿入上皮细胞 充血、水肿、炎症细胞浸润溃疡、渗出（菌痢样大便）渗出性腹泻,小儿腹泻病 发病机理,小儿腹泻病 发病机理,轮状病毒NSP4（肠毒素） 破坏绒毛结构 细胞内Ca2+浓度 消化吸收障碍 双糖酶活性导致cl-分泌 糖类积滞分泌性腹泻 肠腔内渗透压 渗透性腹泻,饮食不当，消化障碍食物积滞于小肠上部 酸度减低 糖类消化不良 肠道下部细菌上移 肠腔内渗透压增高 (内源性感染) 蠕动
8、增加(渗透性腹泻)（肠道功能异常）,小儿腹泻病 发病机理,小儿腹泻病 分 类,1. 按病因分类 ：感染性非感染性 2. 按病程分类 急性： 2周迁延性：2周2月慢性 ： 2月 3.按病情分类： 轻型重型,小儿腹泻病 临床表现,（一）轻 型 腹 泻 由饮食因素，肠道外感染引起 临床表现：胃肠道症状为主 ，大便性状异常, 大便次数，10次/d ，无脱水及全身中毒症状。,小儿腹泻病 临床表现,（二）重 型 腹 泻 多由肠道内感染引起 临床表现：1) 胃肠道症状重：呕吐和腹泻重。2) 全身感染中毒症状明显3) 脱水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱重,脱水程度 轻度 中度 重度 体重下降 10% 失水量(ml
9、/kg) 50 50-100 100-120 精神状态 稍差 萎靡、烦燥 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 粘膜 稍干燥 干燥 明显干燥 眼窝和前囟 稍凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉或发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常稍降 降低休克,小儿腹泻病 脱水程度评估,小儿腹泻病的临床表现 渗透压的概念,液体渗透压（亦张力）的大小由溶液中所含电解质多少而定，用电解质浓度的高低表达。电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子的总和。血浆渗透压的正常范围为280320 mmol/L，在此范围内称等渗性，低于此范围为低渗性，高于此范围为高渗性。,不 同
10、性 质 脱 水 的 比 较 脱水性质 等渗性 低渗性 高渗性 血Na+(mmol/L) 130-150 150 水,Na+丢失比例 成比例 Na+水 水Na+ Na+缺失量(mmol/kg) 4-8 8-12 2-4 发生情况 较多 其次 较少见 对体液的影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液 临床特点 口渴和尿量 脱水显著， 烦渴，烦 少,皮肤干， 口渴不明显 燥可有惊厥弹性差 周围循环差,小儿腹泻病的临床表现,B . 代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis) 原因：1. 腹泻丢失大量碱性物质2. 摄入不足酮血症3. 血液浓缩乳酸血症4. 肾血流量不足酸性产物堆积 表现：精神萎靡，
11、呼吸深长，口唇樱红,小儿腹泻病 临床表现,小儿腹泻病 代谢性酸中毒,根 据 HCO3 值 将酸中毒 分为 轻（1813mmol/L） 中（139mmol/L） 重（9mmol/L）,C . 低钾血症 (Hypopotassemia) 血清钾 3.5mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失；摄入减少；肾脏保钾能力相对差。 表现：乏力 ，肌张力降低 ；肠鸣音减弱 ；心音低钝 ；心电图出现u波。,小儿腹泻病 临床表现,D. 低钙血症 (Hypocalcemia)血钙总量低于1.752.00mmol/L; 或游离钙低于0.9mmol/L。 E. 低镁血症 (hypomagnesemia)血镁低于0.62mm
12、ol/L。,小儿腹泻病 临床表现,几种类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎(秋季腹泻) (Rota-virus enteritis),1. 秋冬季发病，称秋季腹泻，6月2岁婴幼儿多见。 2. 起病急，先吐后泻，常伴发热。 3. 蛋花汤样水样便，少量粘液，无腥臭，镜检白细胞很少。 4. 常有脱水、酸中毒。 5. 抗生素治疗无效，自限性，病程约38天,产毒素性大肠杆菌肠炎 （ETEC enteritis）,潜伏期12天，起病急。 症状轻重不等，呕吐、水样便混有粘液，多伴有脱水酸中毒，镜检无白细胞，病程510天。,致病性大肠杆菌肠炎 （EPEC enteritis ）,临床症状同产毒性大肠杆菌，重者伴发
13、热 大便腥臭，镜检少量白细胞。 耐药菌株增多，病情可迁延,侵袭性大肠杆菌肠炎 （EIEC enteritis ）,起病急，腹泻频繁。 发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重 粘液便、脓血便 可出现严重的中毒症状甚至休克 大便镜检：大量红、白细胞,鼠伤寒沙门菌肠炎,2岁婴幼儿多见，夏季好发 起病急，发热，呕吐、腹泻，大便性状多样易变 病情重，合并症多，病情迁延，病死率高 易发生医院内交叉感染。 新生儿多为重症，可爆发流行。,金黄色葡萄球菌肠炎,1.很少原发，多发生于长期用广谱抗生素者 2.主要症状：呕吐、发热、腹泻 3. 大便暗绿色似海水样，带有粘液，有腥臭味，次数频繁 4.可发生脱水、电解质紊乱及休
14、克 5. 大便镜检常可见伪膜，脓球和革兰氏阳性球菌,真菌性肠炎 (Fungus enteritis),1. 多见于营养不良或长期用广谱抗生素及肾上腺皮质激素者 2. 常伴有鹅口疮 3. 大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，常有粘液 4. 大便镜检可见霉菌孢子及菌丝,小儿腹泻病 实 验 室 检 查,一、 血、尿、便常规检查 二、 大便培养 三、 病毒学检查：电镜，抗体检查 四、血生化及血气分析,小儿腹泻病 诊断内容包括,腹泻诊断 病程、病情、病因 脱水程度、酸碱、电解质 营养状况、生长发育,小儿腹泻病 治疗 (treatment),液体疗法 继续喂养 补锌治疗 合理使用抗生素 其他治疗方法,目的
15、：预防和纠正 水、电解质、酸碱平衡紊乱，以便恢复机体的正常生理功能。 步骤累积损失量（与脱水程度有关）继续丢失量生理需要量途径 口服补液和静脉补液液体的成分：根据脱水程度和性质,小儿腹泻病的治疗 液 体 疗 法,小儿腹泻病的治疗 液体疗法,口服补液盐(ORS),NaCl 3.5g Na+ 90mEq/L NaHCO3 2.5g K+ 20mEq/L KCl 1.5g Cl- 80mEq/L GS 20.0g HCO3 - 30mEq/L 水 1000ml 糖 111mmol/L,小儿腹泻病的治疗 液体疗法,WHO腹泻病诊断治疗指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好
16、的效果，到2005年，全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。,小儿腹泻病的液体疗法 轻至中度脱水的治疗,应用ORS， 用量(m1)=体重(kg)(5075)。 4h内服完。,小儿腹泻病的液体疗法 重度脱水的治疗,首先扩容，21等张液20 ml/kg，于3060 min内静脉入； 然后按80 ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5 h，较大儿童2.5 h； 重新评估。,小儿腹泻病的液体疗法 重度脱水的治疗,扩容后根据脱水性质选择液体张力 等渗性脱水选择1/2张液体 低渗性脱水选择2/3张液体 高渗性脱水选择1/31/5张液体,小儿腹泻病的液体疗法 静脉常用
17、液体成份,小儿腹泻病的液体疗法 脱水的预防（预防继续丢失）,建议在每次稀便后补充一定量的液体直到腹泻停止。 6个月者，50 ml； 6个月2岁者，100 ml； 210岁者，150 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少,小儿腹泻病的治疗 继续喂养（补充生理需要）,调整饮食（少量多餐） 6月，继续乳类喂养 6月，粥、面条、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 营养治疗 糖源性腹泻：乳糖不耐受最多见 过敏性腹泻：牛奶过敏较常见,小儿腹泻病的治疗 液体疗法,如果呕吐严重，或腹胀明显，改口服为静脉 轻度脱水累积丢失：3050ml/kg，1/2张液体 中度脱水累积丢失：50100ml/kg，1/2张液体 继续丢
18、失：30ml/kg/d，1/3张液体 生理需要：6080ml/kg/d，1/5张液体,轻、中度酸中毒无需另外纠正。 重度酸中毒时，碱剂需要量mmol/L =(22-测得HCO3)mmol/L0.5体重(kg) 先给计算量的1/31/2。 无条件测血气或重症需紧急处理可按提高HCO- 35mmol/L给药(5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO- 1mmol/L)。,小儿腹泻病液体疗法,纠正酸中毒,钾的补充,量：一般患儿34 mmol/kg.d(相当氯化钾200300mg/kg.d)缺钾明显者：46 mmol/kg.d(相当氯化钾300450mg/kg.d) 浓度8小时，禁忌静脉推注。 见尿
19、补钾 疗程46天,小儿腹泻病液体疗法,钙 和 镁 的 补 充,纠正酸中毒后出现低钙症状如抽搐者，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml缓慢静注。给钙后出现抽搐者可给予25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌注，每6小时一次。34次/日(临床少用)。,小儿腹泻病液体疗法,第二天及以后的补液,判断有无累积损失，如有,同第一日 无累积损失，补充继续丢失和生理需要,小儿腹泻病液体疗法,小儿腹泻病的治疗 补锌治疗,大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg， 小于6个月的患儿，每天补充 元素锌10 mg， 共1014 d。 元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。,抗生素的合理应用,1.
20、 急性水样便腹泻 病毒或产肠毒素性细菌，不用抗生素。中毒症状明显或重症酌情选抗生素。,小儿腹泻病治疗,2. 粘液脓血便 侵袭性细菌感染（里急后重，中毒症状明显，大便镜检白血球多量）选用一种抗生素 用药48小时，无好转者换药,小儿腹泻病治疗,抗生素的合理应用,小儿腹泻病的治疗 其他治疗,肠黏膜保护剂：如蒙脱石散； 微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等； 维生素A； 抗分泌药物：用于分泌性腹泻。 中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。,小儿腹泻病的治疗 家庭治疗四原则,给患儿口服足够的液体预防脱水 锌的补充 持续喂养患儿 对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院,
21、小儿腹泻病的治疗 有以下情况及时就诊,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大； 不能正常饮食； 频繁呕吐、无法口服给药者； 发热(38，336个月幼儿体温39)； 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等； 粪便带血； 年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,小儿腹泻预防措施,1注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯； 2提倡母乳喂养； 3积极防治营养不良； 4合理应用抗生素和肾上腺皮质激素； 5接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。,小儿腹泻病,思考题：女孩，岁，10kg。冬季，呕吐，腹泻天，呈蛋花汤样，量多，10小时无尿。眼窝深陷，皮肤弹性差，口唇樱红，呼吸深长，脉搏细速，肢端冷。便常规：WBC 1-2/HP, RBC0/HP。生化：Na 132 mmol/L，HCO3- 12mmol/L。请作出诊断，并制定治疗方案。,小儿腹泻病,小儿腹泻病 思考题,小儿腹泻病，急性，秋泻，重度 重度脱水，等渗性脱水，中度代谢性酸中毒 扩容21等张液200ml（3060分钟）；1/2张液500ml（5小时）， 见尿补钾，ORS，继续喂养，锌 12小时评估一次 肠黏膜保护剂、微生态疗法,
