1、创伤性凝血病与大剂量输血方案 珠海市第二人民医院ICU,创伤性凝血病,由严重创伤所引发，创伤后即刻发生，在输液复苏之前。约25%创伤患者入院初已发生凝血病；ISS45的患者60%在一小时内发生。,创伤性凝血病,过程：大量血液丢失 组织间液进入血管大量输液 血液稀释大量库血 凝血紊乱低体温（临床小于364小时或中心体温34）酸中毒（pH 7.2),创伤性凝血病,诊断标准：1、 实验室标准 PT 18sAPTT 60sTT 15s2、临床表现：活跃性/潜在性出血+血液制品、替代治疗过程。British National Blood Transfusion ServiceAmerican Colle
2、ge of Pathologists1994年指南,创伤性凝血病,发病机制：1、严重组织损伤 消耗性凝血病过度纤溶SIRS2、特殊部位损伤：大脑 多发性长骨骨折 病理产科 挤压综合症等。,严重创伤的病理生理,严重创伤 致命性三联征1、低体温；2、酸中毒；3、凝血病。三者相互作用，一旦形成恶性循环则导致死亡率升高。,严重创伤的病理生理,大量失血：1、健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板；2、大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。,严重创伤的病理生理,血小板快速消耗：1、 广泛的组织损伤数以万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露；2、5%患者血小板计数小于10万，2%可小于
3、5千。,严重创伤的病理生理,过度纤溶：凝血 纤溶，过度凝血必然导致过度纤溶。,严重创伤的治疗理念变化,过去：1、就地抢救；2、根治性手术；3、完全性复苏。现在：1、及时转运；2、损伤控制性手术；损伤控制原则。3、限制性容量复苏。,损伤控制原则,损伤控制性手术：三步走原则。1、紧急手术目标：外科止血；积极引流；控制肠道污染；破裂大血管的分流术等。2、重建生理状态；3、确定性手术治疗,损伤控制原则,控制性复苏治疗：1、重建“稳定”血流动力学限制性容量 复苏；2、治疗创伤性凝血病；3、纠正酸中毒和低体温。,损伤控制性复苏,焦点：致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的失血
4、多用血制品 晶体液限量纠正酸中毒 防止低体温,等渗晶体液,优点 缺点扩容 稀释凝血因子提升血压 加重凝血病缓解血管收缩 失血量增加结论: 限量输入预期量减少50%；主要用以稀释药物；更换药物间隙 充盈管道。,等渗晶体液,恶性循环严重创伤大量失血失血增加 大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病,大剂量输血,定义：24小时内接受输血的量10U全血（1U=400ml）。美国外科学会1997年创伤生命指南 3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50以上；以色列or美国 成年患者24小时内输注40单位以上的血液制剂； 成年患者失血速度在150ml/min以上者。,大剂量输血,大剂量输血弊端：因
5、凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态；因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等；因快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态；输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症；不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血；发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。,大剂量输血方案 （Massive Transfusion Protocol /MTP),由于MT的不可避免和替代，为防止MT时的副作用，统一的MTP制定势在必行。 MTP制定的前提是在于输血治疗的目
6、标的确定，但目前仍未有明确的指南提出。 输血的目标应以患者的具体情况、所要达到的目的以及现有的条件综合考虑。临床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能纠正等多方面考虑。,有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L； 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术，出血病人的血红蛋白不宜提得太高。血小板5109/L，紧急输（易发生颅内出血);血小板20 109/L，有发热或感染要输；侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50109/L（骨髓穿刺例外）；关键部位的手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至100109/L。FIB低于0.81.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷
7、沉淀补充。目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转。seminars in hematology,2006,43:S5963,MTP的实施,由于大剂量输血和晶体液复苏多造成的稀释性凝血病以及创伤本身的创伤性凝血病均要求恰当的补充血液成分；目前尚无统一的MTP实施方案。,MTP1,15U红细胞12U血浆（新鲜或者普通）2U血小板 机采 the clotting cocktail10U冷沉淀_university of south california,MTP2,1U红细胞1U血浆（新鲜或者普通） 1:1:1 1U血小板 手工 另一方面，当FIB1g/L时
8、给予冷沉淀10U.若无检测则按10:8:8:10 比例给予上述成分。 _澳大利亚 新南威尔士大学,MTP3,6U红细胞4U血浆新鲜 1U血小板 机采6U RBC后根据情况提供冷沉淀。常规治疗为给予10U RBC:8U PLT:10U冷沉淀后再补充重组人凝血因子0.1mg/kg。 Liverpool Hospital Australia,MTP4,6u 输血后，启动大量输血机制，但在超过10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率输血。Massive transfuson practice around the globe and a suggestion
9、for common massive transfusion protocol. J.tauma injury, infection and critical care. 2006; 60: 5916.,MTP5,TP：普通血浆；CRYO：冷沉淀,小结（一）,严重创伤-出血性休克-创伤性凝血病即刻损伤性控制复苏-从急诊开始最初24小时内1040U 血液制品限制晶体液入量 至少预减少50%严重创伤复苏创伤性凝血病 20年来重大进展。,小结（二）,MTP可以有效提高抢救的成功率和减少医疗费用； 目前全球尚无统一的指南，而且各种成分比例也在变动中； rFa在控制危重症出血，预防和降低MOF的发生中有明显的作用； MT时对由MT引起的低体温、酸中毒以及电解质等紊乱应有足够的重视。,MTP6(我院),6U RBC (a)800ml FFP (b)800ml TP+10u CR mini MTP10u PLT* (a)时 根据FIB的数值选择是否加用CR;若无法判断是否启动MTP时，早期在给予6uRBC期间根据临床和实验室结果决定是否启动MTP.,
