1、,妊娠晚期 促宫颈成熟与引产 (临床指南解读）,东南大学附属中大医院 林奇志,妊娠晚期引产,是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。 是产科处理高危妊娠最常用的手段之一。 引产是否成功取决于宫颈成熟度。,引产的定义,引产：指因母亲或胎儿原因，需要通过人工的方法诱发子宫收缩而终止妊娠。,曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：955,引产的目的,使胎儿及早脱离不良宫内环境。 解除和缓解母亲严重并发症、合并症。 引产不当将危害母儿健康。,中华医学会妇产科学分会 产科学组,本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟与引产方面、符合循证医学的建议,一、晚期妊娠引产的指征,延期妊娠（妊娠已达41周仍
2、未临产）或过期妊娠 母体疾病（严重的糖尿病、高血压、肾病） 胎膜早破 未临产者 胎儿因素（可疑胎儿窘迫、FGR,胎盘功能不良等） 死胎及胎儿严重畸形,二、引产的禁忌症： 绝对禁忌征,孕妇严重合并症、并发症，不能耐受阴道分娩/或不能阴道分娩（如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度妊高症合并脏器损伤等） 子宫手术史：（古典子宫切口，子宫整形或肌瘤剔除进宫腔，子宫穿孔、破裂子宫史） 前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管 明显头盆不称 胎位异常，（横位，初产妇臀位估计不能经阴道分娩者） 宫颈浸润癌 软产道异常：包括、宫颈因素、生殖道感染（如疱疹感染活动期、HPV感染等 对引产药物过敏 未治疗的HPV感
3、染者,ACOG practice bulletin. Induction of labor. Int J Gynaecol Obstet 2000,69(3): 283-92,晚期妊娠引产的禁忌症：相对禁忌,子宫下段剖宫产史 臀位 羊水过多 双胎或多胎妊娠 经产妇分娩次数5次,引产前准备,仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产 严格把握引产的指征 判断胎儿成熟度：尽可能先促胎肺成熟 检查骨盆、胎位、宫颈情况、先露入盆与否并估计胎儿大小，排除阴道分娩禁忌征 了解胎心情况，高危妊娠引产前应常规NST、B超检查 知情同意，并签字 阴道检查评估宫颈成熟度，决定引产方式 医护人员熟练掌握各种引产方
4、法,引产成功的条件,主要条件 宫颈成熟度 产次次要条件 子宫的基础状况 催产素敏感程度,宫颈Bishop评分,宫颈成熟度与引产成功率,Bishop评分6分时，应在引产前促宫颈成熟,宫颈不成熟引产的后果,增加孕妇和胎儿病率 增加催产素的使用和滥用 产程延长 引产失败 增加剖宫产数量 住院日期延长,ACOG Report. Number 123, June 1993. Trofatter KF. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,引产前促宫颈成熟的优点,Bishop评分提高 引产成功率增加 产程中所需处理和并发症减少,促宫颈成熟的方法,机械/手
5、术方法 剥膜引产： 机械性扩张器：水囊、海藻棒，Foleys 尿管 破膜引产 缺点：感染、破水、出血等 药物方法 前列腺素制剂,安全性,有效性,好的促宫颈成熟剂应在 安全性和有效性上取得平衡,前列腺素制剂促宫颈成熟,Bishop评分6分，应先促宫颈成熟. 前列腺素PG在宫颈成熟中的作用通过改变宫颈细胞外物质成分，软化宫 颈；使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。,PG制剂,药品 PGE2制剂：普贝生 PGE1制剂：米索前列醇,禁忌 1.孕妇有心脏病、哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全、贫血、癫痫等禁用。 2.疤痕子宫、胎膜早破。,普贝生 阴道栓剂 地诺前列酮 10 mg,
6、普贝生产品概述,地诺前列酮（PGE2）阴道栓剂 控释、可回复 全面解决前列腺素制剂促宫颈成熟常见问题 经FDA及SFDA批准用于足月引产促宫颈成熟 ACOG推荐的用于足月引产促宫颈成熟药物 目前欧美国家是促宫颈成熟药物的首选制剂,普贝生的专利控释系统,长链聚氧化乙烯与氨基甲酸乙酯 交联成多聚体,地诺前列酮保持在水凝胶中直至产品放置并吸水,以这种方式，普贝生 12小时内以约0.3mgh的速度持续释放地诺前列酮,Adapted from Westgate J, Williams JA. J Obstetric Gynecology. 1994;14:146-150.,地诺前列酮释放 (mg/hrs
7、),普贝生 控释系统的特点,扩散速率,控释,水合范围,Hours,普贝生的回复系统,独特的回复系统，产程启动或发生不良反应后，可将普贝生迅速完全撤出。,包裹栓剂的 聚酯编织袋,终止带,普贝生药代动力学,前列腺素E2在其合成的组织被迅速灭活，未被灭活的 95在首次经过肺循环中即被清除，半衰期为13分钟普贝生主要局部作用于阴道，不适于全身药代动力学,普贝生临床应用细则,目的,规范普贝生的使用 分享总结好的临床经验 确保普贝生在产科领域的持久发展,使用对象选择,适应症 具有阴道分娩条件 有临床引产指征 宫颈Bishop评分6分 无PGE2使用禁忌症： 哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等,禁忌症 三次以
8、上足月产； 多胎妊娠； 正在静脉点滴缩宫素 已知对前列腺素过敏,普贝生放置前,产妇签署知情同意书 B超检查，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标 复查骨盆，除外头盆不称 NST检查，结果为有反应型可放置普贝生 怀疑胎盘功能不良者，或NST结果为可疑或无反应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验停止30分钟后，可放置普贝生。,普贝生放置前,阴道检查 宫颈Bishop评分 阴道状况： 分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药物释放 有无急性炎症碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。 无需将普贝生升至室温或解冻。,普贝生的放置,用手指将栓剂置于阴道后穹窿 将栓剂
9、旋转90，使其横置于阴道后穹窿深处 放置位置对于药效影响至关重要,终止带的处理,放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。 栓剂放置完毕，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有23cm；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。,普贝生放置后,产妇需卧床休息2小时，直至药物充分吸水膨胀。2小时后可下地活动。 放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。,普贝生放置期间内的监测,宫缩：频率、持续时间、强度，警惕过强宫缩 发生细小过频宫缩时，产妇通常没有疼痛感。如果胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂（如
10、硫酸镁或安宝）。 过强宫缩或子宫过度刺激的处理 发生率约5 过强宫缩的定义为连续两个十分钟内，都有宫缩持续时间超过120秒； 子宫过度刺激的定义为连续两个十分钟内，都有6次或以上的宫缩，或者宫缩持续时间超过120秒，并且有胎心减速/异常； 发生过强宫缩或子宫过度刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后可以自行恢复； 若撤药15分钟内不能自行恢复，可使用宫缩抑制剂,普贝生放置期间内的监测,胎心： 如无宫缩出现，建议常规监测胎心 如出现宫缩，建议随即胎心监护2030分钟，此后加强监护。 若怀疑为过强宫缩或子宫过度刺激，建议持续监护。 如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应立即撤
11、药，并根据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。,普贝生放置期间内的监测,宫颈状况检查： 如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检查。不良反应： 恶心、呕吐、发热,出现下列情况时，栓剂应取出,临产： 初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。 经产妇定义为每3分钟一次的疼痛性的规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口变化如何。 自然破膜或人工破膜。 强直性宫缩。 胎儿窘迫。 孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。 用药12小时,普贝生的撤出,只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取出 不需为清除药物作用冲洗阴道 普贝生撤出后，做阴道检查，再次评
12、估Bishop评分,与引产方法的配合,使用普贝生后，如果宫颈条件成熟（Bishop评分6分），但没有出现规律宫缩，可选用人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。如果需要使用缩宫素，应于普贝生撤出至少30分钟之后。,药物相互作用,前列腺素可增强催产药物的药效，不建议使用催产药物的患者同时使用本品。,米索前列醇,人工合成的前列腺素E1类似物 价格低、易于保存、作用时间长。 每次阴道放药剂量为25ug，不要将药物压碎。 每日总量不超过50ug。 如需加用缩宫素应在最后一次放药后4小时以上。,要点,宫颈成熟对分娩过程起到重要作用。 地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原的重构，使宫颈更为柔软，提高顺应性
13、（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。 控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）的主要作用是对于妊娠晚期的初产妇和经产妇促宫颈成熟。 普贝生促宫颈成熟有效率可达93，显效率可达87，24小时内阴道分娩率达81。,要点,普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻或温浴，置入、取出简便，无需借助任何器械。 普贝生通过专利的控释技术和回复装置可控制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫素前，或其他不良反应发生时，可及时取出。 具有很好的产妇依从性，很少或无不适发生。,方法,优点,局限性,缓慢扩张宫颈 舒适,水囊,感染 不可避免的胎膜早破 宫颈出血 宫颈损伤,海藻棒,感染 出血 不能取得预期效果 并非无菌,
14、更经济 缓慢扩张宫颈,机械性促宫颈成熟方法 的优点和局限性,Trofatter KF Jr. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,机械性促宫颈成熟方法 的优点和局限性,合成吸湿性扩张器,缓慢扩张宫颈 无菌 易于取出,其大小(35 mm)会增加放置的难度 窥具可能引起不适 机体排异,Trofatter KF Jr. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,方法,优点,局限性,人工破膜剥膜催产素点滴,宫颈条件良好（Bishop6分）时 的引产方法,人工破膜引产：优点及局限性,优点 与单用催产素相比，
15、引产开始和分娩的间隔时间更短 局限性 母胎感染 脐带脱垂 胎儿损伤 (罕见),ACOG Technical Bulletin. Number 217, December 1995. McColgin SW, et al. Obstetric Gynecology. 1990;76:678-680.,剥膜引产：优点和局限性,优点 可能成功分娩 降低过期产局限性 感染 由于胎盘剥离引起的出血 胎膜早破,ACOG Technical Bulletin. Number 217, December 1995.,优点： 世界范围内最常用的引产药对胎儿没有直接作用不通过胎盘,静点催产素引产：优点与局限性,A
16、COG Technical Bulletin. Number 217, December 1995 Obstetric Guideline 1: Cervical Ripening and Induction of Labor. Mar 2005,局限性 易发生胎儿宫内窘迫 需要持续性胎儿及宫缩监护 临床荟萃研究显示：催产素对于促宫颈成熟是无效的，因而不应使用催产素促宫颈成熟 在宫颈未成熟情况下，引产作用降低,静点催产素引产：优点与局限性,谢谢！,促宫颈成熟：小结,宫颈成熟是成功引产的前提条件 宫颈条件不好（Bishop6分）时，应该先促宫颈成熟 引产前促宫颈成熟可增加引产的成功率，减少催产素使用，并缩短产程 前列腺素E2在宫颈成熟过程中发挥重要作用 普贝生 (控释PGE2阴道栓剂)易于放置和取出，有效促进宫颈成熟，并减少催产素的使用,
