1、主讲人： 王世纯,一、肺炎球菌肺炎,大纲要求,1、病因和发病机制 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、并发症 6、治疗,3,一、肺炎概述,定义: 指由各种病因引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,细菌性肺炎是最常见的肺炎,4,（一）解剖分类,（1）大叶性（肺泡性）肺炎(lobar pneumonia ) （2）小叶性（支气管性）肺炎(lobular pneumonia) （3）间质性肺炎(interstitial pneumonia),5,（二）病因分类,（1）细菌性肺炎：最常见，其中肺炎球菌最常见 （2）病毒性肺炎viral pneumonia（呼吸道合胞病
2、毒易致“喘憋性肺炎”） （3）支原体肺炎mycoplasma pneumonia （4）真菌性肺炎:最常见的深部真菌病。 （5）其他病原体所致肺炎 （6）非感染因素所致肺炎,6,(三）按患病环境分类,是目前应用最多的分类法 1、社区获得性肺炎（CAP) 常见致病菌：肺炎链球菌（约占90%）流感嗜血杆菌（最常见阴性菌）克雷伯杆菌非典型病原体,7,2、医院获得性肺炎(HAP) 定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,(三）按患病环境分类,8,医院获得性肺炎,常见致病菌：以前肺炎克雷白杆菌最常见！（1）无感染高危因素患者：常见病原体依
3、次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。（2）有感染高危因素患者：为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。,9,二、 肺炎球菌肺炎,10,肺炎球菌肺炎概念,由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。 临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,11,病原学,肺炎球菌,肺炎链球菌,12,（一）病因和发病机制,1、肺炎球菌为G+球菌，多成双或短链排列。 2、机体免疫功能正常时，寄居在上呼吸道。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。 3、其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用。 4、肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，叶
4、间分界清楚 。 5、肺组织结构可完全恢复正常。,13,（二） 临床表现,主要易感人群：健康的青壮年，老年、婴幼儿（病情重） 诱因：常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 起病急骤 自然病程1-2周,14,1、症状 （1）典型症状 五联征1、寒颤、高热（体温常39，呈稽留热）2、咳嗽 胸痛3、铁锈色痰或血痰,（二）临床表现,15,（二）临床表现,2、体征 典型体征： 肺实变体征 面红、紫绀、高热后出现口唇疱疹,16,视：呼吸动度减弱 触：语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音、湿啰音,肺实变体征,（二）临床表现,17,（三）辅助检查,1、实验室检查 （1）血常规：白细胞升高,多在(1020)109/
5、L,中性粒细胞在80%以上,可能有核左移或中毒颗粒。 （2）痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌 或链球菌 （3）痰培养：最有价值(4) 聚合酶琏反应 PCR提高病原学诊断率,18,（三）辅助检查,2、X线检查 早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,19,支气管充气征,20,21,22,右上大叶性肺炎（正位、侧位）,23,右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）,24,25,（四）诊断与鉴别诊断,症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等
6、,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部X线片,金标准 ： 病原学诊断,年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者， 临床表现常不典型。,26,常见肺炎的鉴别诊断,27,28,2、肺脓肿 起病急骤，有寒战、高热等症状，病程1014天患者有大量脓臭痰，线显示空腔和液平。,29,3、支气管肺癌：多发生于岁以上的男性吸烟患者，中毒症状不明显，痰量较少，局部淋巴结可肿大，经X线、纤支镜、病理学检查可确诊。,30,胸腔积液是本病最常见的并发症 重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等,（五）并发症,31,（六）治疗,抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理,32,1、抗菌药物治疗 （1）首选青霉素 （2）
7、耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 （3）多重耐药菌株者可选用万古霉素 （4）青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 （5）疗程一般5-7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。,（六）治疗,33,2、 支持疗法 （1）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 （2）密切监测病情，注意防止休克。 （3）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 （4）鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,（六）治疗,34,（5）中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸
8、氧。 （6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 （7）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 （8）烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,（六）治疗,35,肺炎稳定标准,1 体温37.8以下，2 心率100次以下， 3 呼吸频率24次以下， 4 血压 收缩压大于90 5 血氧饱和度大于90或氧分压大于60 6 能口服进食 7 精神状态正常,36,肺炎抗生素疗程1 一般3-5天，大多数7-10天或更长2 体温正常超过24-48小时，3 无任何一项肺炎临床部稳定征象4 具备以上条件可停用抗生素,37,3.下列哪项对肺炎球菌肺
9、炎的诊断最有价值A.高热、咳铁锈色痰B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布D.肺部湿性啰音E.痰培养肺炎球菌阳性,38,4. 女性，30岁，5天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞3210 9L，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为A.浸润型肺结核B.阻塞性肺炎C.肺脓肿D.肺炎球菌肺炎E.病毒性肺炎,39,5.女性，32岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，WBC.2110 9L，中性90，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液平，应考虑为A.支气管扩张继发感染B.多发性肺囊肿伴感染C.肺炎球菌性肺炎D.金黄色葡萄球菌肺炎E.肺转移瘤,40,6.男性15岁，嗓子痛，咳嗽乏力2周，食欲下降，胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是A.青霉素B.红霉素C.氟哌酸D.庆大霉素E.头孢菌素,谢谢,
