1、下腔静脉滤器防止 肺栓塞的应用,上海市交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院心内科 孙宝贵,肺栓塞的流行病学国外,西方国家总人群深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE)年发生率约1和0.5 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压 美国每年新发肺栓塞约94000例 在英国约65000例，意大利约60000例,肺栓塞的流行病学国内,上海第九人民医院2000年在华东四省一市进行血管病流行病学调查，发现下肢静脉病发病率为8.72%。 近20年来对19000余例下肢静脉造影资料分
2、析表明，下肢深静脉血栓形成及后遗症病人占29.3%。 推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人约有3000万人。 至于肺梗死的病率尚不清楚，有资料表明，肺梗死的检出率逐年增加。,肺栓塞的流行病学国内,北京阜医院等21家医院19971999年2年间共诊断肺栓塞297例，其中伴有DVT的有138例(47.8%)，说明近半数的PE合并有DVT。 北京阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位 检出率逐年递增：安贞医院1996年前每年仅5例左右，1997年15例，2000年63例。,肺栓塞的临床特点,发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压； 易
3、漏诊及误诊，国外发病率较高，国内对该病认识不够，漏诊率高达80%以上； 因误诊或治疗不当死亡率高，高达20%30%，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞，位居死亡原因的第三位，经正确诊断和及时治疗的，病死率仅为2%8%,肺栓塞的治疗方法,溶栓治疗2W内多有效、有1%9%颅内出血； 抗凝治疗华法林、普通肝素、低分子肝素； 介入治疗导管血栓切除术，心导管溶栓术，腔静脉滤器植入术（vena cava filter ，VCF）。 外科手术肺动脉血栓内膜剥脱术；,腔静脉滤器植入,本身不治疗DVT，但预防DVT所导致的PE发生，尤其是术中血栓脱落导致PE的可能性 20世纪90年代初，美国安置VCF 34万个/年 V
4、CF可将下肢DVT引起的PE由6070%下降至0.9%5%；,VCF植入优点,预防PE疗效确切，历史悠久（30余年）； 操作过程并不复杂，学习曲线相对短； 新器械制作越来越精细，操作更容易掌握 更多的品种为不同的患者提供了更多的选择,下腔静脉滤器绝对指征,(1)抗凝治疗绝对禁忌证； (2)正规抗凝下肺栓塞复发； (3)正规抗凝治疗出现严重并发症,下腔静脉滤器相对指征,(1) .严重创伤伴有高凝状态和抗凝治疗禁忌，可预防性放置下腔静脉滤器； (2). 确诊PE，虽然复发几率不一定高，但由于合并肺功能差和肺动脉高压，再次PE致死率高达2560%； (3).下肢DVT伴有严重心肺疾病导致肺动脉高压者
5、； (4).下肢DVT伴有高凝状态或出血性并发症的危险。 (5).妊娠合并DVT或PE （华法林导致畸形、肝素增加出血）,VCF植入方法,术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成； 术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成； 测量下腔静脉直径； 选择恰当的滤器； 根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置； 在X线透视下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉，滤器顶端尽量平于右肾静脉开口之下。,VCF植入步骤 一,右侧髂静脉造影,VCF植入步骤 二,下腔静脉造影寻找右肾静脉开口,VCF植入步骤 三,右肾静脉造影,VCF植入步骤四,右肾静脉开口下方约1.5cm处置入下腔静脉滤器,VCF植入步骤
6、五,释放下腔静脉滤器,各种VCF的参数,VCF植入途径选择,滤器置入前应选择合适置入途径。 如患者为单侧DVT，选择健侧； 两下肢均有病变，选择股静脉穿刺以上股髂静脉未受累侧； 两侧股髂静脉均受累，选择右侧颈内静脉。,术前造影目的,滤器置入前需行下腔静脉及穿刺侧股髂静脉造影，以明确 (1)导管走行段静脉、下腔静脉内有否血栓及其他异常； (2)确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。这样才能避免操作引起血栓脱落导致肺栓塞，避免滤器放置过高阻塞肾静脉或放置过低进入髂静脉。以达到安全输送，准确释放滤器。,VCF植入关键,下腔静脉滤器置入，技术操作并不复杂。 关键是术前应对PE及DVT做出明确诊断，选择正确的滤器置入途径，术后进行合理处置,VCF可能的并发症与对策,术后发生PE选择双伞型VCF；直径选择恰当；近心端平于肾静脉开口下；严格抗凝 VCF脱落术前和术中测量下腔静脉直径，避免使用过大的VCF VCF移位使用两侧带钩的滤器如TrapEase 下腔静脉穿孔选择直形支柱固定则为0% 放置部位或静脉通路血栓形成细小的输送鞘管、严格抗凝、提高手术侧肢体,VCF预防PE发生的关键,了解不同类型的VCF的血栓拦截能力和特点，为不同的患者选择适当的VCF； 术前必要的影像学检查了解下腔静脉和VCF放置通路的情况； 术中必要的下腔静脉造影和操作要点的实施 术后严格的抗凝治疗,Thank You,
