1、BAISSE DACUITE VISUELLE (BAV): pathologies et examensInstitut de Formation en Soins Infirmiers de LensDcembre 2009Vianney CAQUANTservice dophtalmologie du Dr Sall BAISSE DACUITE VISUELLE RECENTE SUR IL BLANCPLAN DU COURS CAT et examen devant une BAV Etiologies Occlusions veineuses rtiniennes Occlusi
2、ons artrielles rtiniennes Dcollement de rtine Neuropathie optiqueCAT devant une BAV Contexte vocateur orientant demble le diagnosticil rouge et douloureux : Glaucome aigu, iridocyclite, kratiteTraumatisme crnien ou facial : plaie avec ou sans CE, contusions du globe il blanc non douloureuxInterrogat
3、oire, examen bilatral soigneux et comparatifExamen dune BAV avec il blanc (1) Interrogatoire : Profession, atcd familiaux et personnels, gnraux et oph Type de BAV Date et mode de dbut : brutal ou progressif Uni ou bilatralit Signes associs Examen de la fonction visuelle Rfraction et mesure de lAV Ex
4、amens complmentaires ventuelsExamen dune BAV avec il blanc (2) Examens complmentaires Champ visuel Vision des couleurs Examens lectrophysiologiques Examen orthoptique Pour liminer Les fausses BAV provoques par des troubles de la rfraction: myopie, hypermtropie, astigmatisme Diplopie mal analyse par
5、le malade et dfinie comme une BAVExamen dune BAV avec il blanc (3) Examen du SA en biomicroscopieAspect cornen, tat de la CA et de liris, rflexe pupillaire, tat du cristallin Mesure de la PIO Examen du FOAspect de la macula, des vaisseaux rtiniens et de la papille Examens complmentaires fonction de
6、lorientation cliniqueEtiologies des BAV rapides avec il blanc (1) BAV unilatrale transitoireAmaurose fugace (carotide interne)Migraine ophtalmique BAV unilatrale persistante BAV bilatraleEtiologies (2) BAV brutales ou rapides, unilatrales, persistantes OACR OVCR Neuropathies optiques Ischmiques : ar
7、triosclrose, Horton Inflammatoires et infectieuses : Sinusite, Foyer dentaire, uvite, uvo-mningite, SEP Maculopathies DR avec atteinte maculaire Hmorragie maculaire dune DMLA, CRSC Maculopathie inflammatoire : Toxo +, Syphilis, BK, sarcodoseEtiologies (3) BAV brutales ou rapides, unilatrales, persis
8、tantes (suite) Hmorragie intra-vitrenne Traumatisme Affections vasculaires rtiniennes : Rtinopathie diabtique Occlusions veineuses Maladie de Eales Hmoglobinopathies, drpanocytose Dchirures rtiniennes Syndrome de TersonEtiologies (4) BAV bilatrales brutales ou rapides Traumatisme des deux globes ocu
9、laires Atteinte des deux NO Traumatique NORB bilatrale SEP Toxique Atteinte chiasmatique Traumatique Inflammatoire TumoraleEtiologies (5) BAV bilatrales brutales ou rapides (suite)Atteinte rtrochiasmatique Traumatique Infarctus crbralCcit corticale Angiospasme Infarctus Atteinte toxique, traumatique
10、, encphaliteOcclusions veineuses rtiniennes (1) Tableau clinique dune OVCR SF : BAV brutale dun il Examen ophtalmologique AV diminue de faon +/- imp SA normal, PIO normale FO aprs dilatation pupillaire permet le diagnostic Papille oedmateuse Veines dilates, tortueuses, dme rtinien Hmorragies en flam
11、mche ou en flaques parsemant tout le champ rtinien jusquen priphrie Nodules cotonneux : taches blanchtres contour flou Signes dartriosclrose : signe du croisementOcclusions veineuses rtiniennes (2) Angiographie en fluorescence Examen simple, sans danger hormis risque dallergie Etude sur des clichs p
12、hotographiques des diffrents temps circulatoires rtiniens, de la qualit de la perfusion du lit capillaire et des ventuels troubles de la permabilit des vaisseaux Injection de 5 ml de fluorescine dans une veine du pli du coude et prise de clichs au moyen dun rtinographe au cours des diffrents temps c
13、irculatoires : artriel, artrio-veineux, veineux Confirme le retard circulatoire veineux et prcise ltat du lit capillaire rtinien qui a une valeur pronostique majeureOcclusions veineuses rtiniennes (3) Formes cliniques OVCR Formes oedmateuses Formes ischmiques (plus mauvais pronostic) Formes mixtes O
14、cclusions de branches veineuses : ne touchent quune partie de larbre vasculaire rtinien par opposition aux occlusions du tronc de la veine centraleOcclusions veineuses rtiniennes (4) EtiologiesDiabteArtrioscloseHypertonie oculaire chroniqueTrouble de la coagulation sanguineHTAOcclusions veineuses rt
15、iniennes Ttt Ttt tiologique, antiagrgants plaquettaires Formes oedmateusesEvolution spontanment favorable le plus souvent Formes ischmiques Hmodilution Photocoagulation au laser des zones ischmiques pour viter lapparition de novaisseaux lorigine dHIV et de glaucome novasculaire Pronostic visuel plus
16、 sombreOcclusions artrielles rtiniennes (1) Examen ophtalmologique AV svt pratiquement nulle avec absence ou mauvaise perception lumineuse, rflexe photomoteur svt aboli SA normal FO aprs dilatation pupillaire Artres filiformes dme de lensemble de la rtine, de couleur gristre contrastant avec la coul
17、eur rouge cerise de la macula Pas dhmorragie rtinienneOcclusions artrielles rtiniennes (3) Evolution : Rcupration visuelle le plus svt mdiocre ou nulle malgr le ttt entrepris en urgence Formes cliniques OACR Occlusion dune branche de lartre centrale, entranant un dficit limit du CV Artre cilio-rtini
18、enne (10%) Amauroses transitoires BAV ne durant que qq secondes, par transitoire de la perfusion des cellules rtiniennes Peuvent prcder une occlusion dfinitive bilan tio et ttt prcoceOcclusions artrielles rtiniennes (4) Etiologies EmboliesEmbol parfois visible au FO ; le plus svt embol calcaire, don
19、t on cherchera une cause (carotidienne, cardiaque) echo Affections vasculaires : Diabte, artriosclrose, autres (priartrite noueuse) Maladie de Horton Panartrite segmentaire et focale cellules gantes, sujet g Diagnostic prcoce (VS, biopsie de lartre temporale) pour dbuter une corticothrapie en urgenc
20、e et viter la bilatralisationOcclusions artrielles rtiniennes (5) Ttt Efficace seulement dans les heures qui suivent laccident Rtablissement de la circulation artrielle Fibrinolyse in situ Diminution de la PIO (Diamox IV) En gnral dcevant : rcupration visuelle faible ou nulleDcollement de rtine (1)
21、Df : Soulvement de la couche des cellules sensorielles (cnes et btonnets) et des couches plus internes de la rtine par rapport lpithlium pigmentaireAvec interposition de liquide (liquide sous-rtinien) entre ces deux feuilletsDcollement de rtine (2) Etiologies : DR spontan ou idiopathique le plus svt
22、 DR post-traumatique Dlai entre traumatisme et DR trs variable, de qq jours qq annes Ttt chirurgical DR secondaire une affection tumorale (DR svt rvlateur de la tumeur oculaire, ttt = ttt de la tumeur, le plus svt dorigine chorodienne), inflammatoire (DR exsudatif ou par traction) ou vasculaire (exs
23、udation)DR idiopathique (1) Facteurs de risque Myopie forte, atcd traumatique Aphaquie ou pseudophaquie, tte chirurgie oculaire Age suprieur 60 ans DR d une dhiscence : trou ou dchirure Ttt tj chirurgical Prvention grce la photocoagulation laser Lsion dgnrative : palissade, trou, dchirure Sujets hau
24、t risque : myope, aphaqueDR idiopathique (2) Signes cliniques SF : amputation brutale dune partie du CV, impression de voile noir qui peut stendre rapidement pour aboutir la ccit complte dun il Interrogatoire Apparition rcentes de phosphnes (vision dclairs blancs) Mouches volantes dans les jours prcdant lapparition du voile Examen de la lueur pupillaire : couleur gristre dun secteur par rapport au fond rouge CV amput dans un secteur correspondant la partie rtinienne dcolle
