1、胰腺囊性肿瘤 诊断和治疗,WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤,常见的胰腺囊性肿瘤,浆液性囊性肿瘤（SCN） 黏液性囊性肿瘤（MCN） 导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,共 性,发病率低 发病隐匿 症状不典型 缺乏特异性的诊断方法 容易误诊，贻误治疗时机,胰腺囊性肿瘤,1978年，Compagno and Oertel首先将胰腺囊性肿瘤分为 SCN和MCN 1982年， Ohhashi 首先报道了4例起源于胰腺大导管的恶性肿瘤 ，称之为“胰腺产黏液癌”，1996年，WHO命名为IPMT ,2000年修订版命名为IPMN 胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的510%,Only 40 SCA patients
2、were managed surgically over a 55-year period at the Mayo Clinic（1946 2001）Only 84 MCTpatients were managed surgically over a 57-year period at the Mayo Clinic （1943 2000）37年间我院收治胰腺囊性肿瘤15例（ 19581995 ）,秦净. 中华消化杂志, 1997,Sarr MG. Surg Clin North Am 2001,Sarr MG. Ann Surg 2000,we had encountered 18 PCNs
3、 during an 8-year period (1988 to 1996). However, during the past 8 years (1997 to 2004), the number has increased by 5-fold(92 PCNs)We had encountered 208 IPMNs during a 14-year period (1992 to 2005)2001年2010年我院共收治PCN212例,Brian K.P. (Singapore General Hospital). The American Journal of Surgery 2006
4、,Schnelldorfer T, Sarr MG. Arch Surg 2008,临 床 表 现,胰腺囊性肿瘤,SCA和MCN多见于女性 SCA 女男为 31 MCN 女男为 201 无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等 IPMN多发于老年人，男性多于女性 1015IPMN有急、慢性胰腺炎的症状 近1/3 IPMN有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤 近1/3PCN偶然发现（asymptomatic incidentalomas）,病理特征和生物学特性,浆液性囊腺瘤（SCA）,多见于头颈部 囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞 微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮 寡囊型则可见直径大于2cm的囊 SCA
5、被认为是无恶性倾向的完全良性疾病 我院收治的62例术后无恶性报告,微囊型,寡囊型,实性型,VHL相关型,糖原颗粒（PAS染色）,包膜,微囊,黏液性囊性肿瘤（MCN）,多见于体尾部 巨囊或多房，囊腔2cm，与胰管不通，含粘液 内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞 卵巢型间质 有恶变倾向 腺瘤 ，中度异型增生(交界瘤) ，原位癌，浸润癌 同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞 浸润癌占636,黏液性囊性肿瘤（MCN）,我院收治的MCN共49例,乳头,卵巢型间质,癌变,乳头样结构,柱状上皮,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）,1982年， Ohhashi 等首先报道，1996年， WHO 命名为IP
6、MT ，2000年修订为IPMN 主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤, 可伴有不同程度的胰管扩张,按病变部位分型,主胰管型(MD-IPMN) 分支胰管型(BD-IPMN) 混合型(Mix-IPMN),MD-IPMN,BD-IPMN,Mix-IPMN,按异型程度分型,腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细胞排列尚整齐，细胞核位于基底部,交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，核略深染,黏液癌：上皮呈重度不典型增生,细胞异型明显,失去极性，见核分裂象,临床分型,非浸润性IPMN腺瘤交界瘤原位癌 浸润性IPMN浸润癌,部位 胰头75，胰体尾25 性别 老年男性较
7、多 年龄 非浸润性63.2岁，浸润性68.2岁 从腺瘤到浸润癌平均需要5年 1/3同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤,导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）,主胰管型,恶性60% 92%（平均70%） 浸润癌占 30 60 有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径15mm，或胰管内结节，提示恶性可能,BD-IPMN,恶性6% 40%（平均25%） 有症状，浸润癌0 30 无症状，浸润癌05,肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，有症状，提示恶性可能 30%多发病灶 8%10%同时伴发胰腺导管癌Uehara et al.Gut 2008 / Ingkakul et al. Ann Surg 2010,
8、临床资料（ 2001.12010.12 ）,手术101例 胰头66例，胰颈体尾32例，全胰3例 男女比率为2.51 非浸润57岁，浸润癌64岁,临床分型,诊 断,诊断主要依赖影像学检查 如B超，超声内镜，CT，MRI，ERCP等CT的诊断价值尤为突出 不仅能发现胰腺的囊性病变，而且能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分隔等特征性表现,SCA典型CT表现,多个直径2cm的囊组成的多囊型（70%），或蜂窝型（20%） 中央呈星状瘢痕，或伴有中央型钙化,中央型钙化,分叶状，间隔强化,巨囊（80%） 囊内纤维分隔 囊壁环状钙化或乳头状增生提示囊腺癌可能,MCN典型CT表现,IPMN典影像学型表现,主胰管型 胰
9、管节段性或弥漫性扩张10mm 如主胰管15mm，或胰管内结节，提示恶性可能 分支胰管型 与胰管相通的分叶状囊肿 如肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，提示恶性可能,MD-IPMN 胰管明显扩张，直达乳头开口处,MD-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN,BP-IPMN 肿瘤内可见乳头样突起,BP-IPMN,ERCP,MCN和SCA无诊断价值 IPMN可有突起膨大的乳头、粘液分泌和胰管扩张的“三联征” 对鉴别MCN与分支型IPMN有帮助,膨大的乳头，涌出的黏液,细针穿刺（FNA） 囊液分析和细胞学检查,FNA可引起出血、感染和肿瘤播散等并发症，需掌握严格的适应症 影像学诊断不能明确性质
10、、临床无症状、胰头囊性占位、手术风险高的患者,细针穿刺（FNA） 囊液分析和细胞学检查,*FNA阴性结果无意义,PET/CT,The routine use of whole body PET imaging does not provide any benefit compared to contemporary cross sectional imaging in distinguishing benign from malignant pancreatic cystsIt has a low sensitivity (57%) and specificity (85%) in ident
11、ifying malignant pathology in pancreatic cystic lesions,治 疗,目前胰腺良性肿瘤没有统一的、标准的治疗方案百花齐放，百家争鸣,4cm SCA 有症状者占72% 4cm SCA有症状者占22%SCA平均增长0.6cm/年 4cm SCA平均增长0.12cm/年 4cm SCA平均增长2cm/年,p0.001,Warshaw AL.Annals of Surgery 2005,SCA（106例）,SCA,Wait (for symptoms) and See (at imaging) 无症状+肿瘤最大直径4cm 手术切除 有症状的 与MCN不
12、能鉴别的 肿瘤最大直径4cm,Curative resection for all cystic neoplasms Pitt，Pyke, Talamini, Delcore,1. The preoperative differentiation of a benign vs. a malignant cystic neoplasm is occasionally unreliable2. The perioperative morbidity and mortality of major pancreatic surgery has decreased markedly in experie
13、nced centers3. The prognosis with curative resection is good,我们的经验,手术指征肿瘤直径3cm有临床症状与粘液性囊性肿瘤不能鉴别肿瘤在随访期间明显增大者 胰体尾肿瘤如无手术禁忌，可适当放宽手术指征 密切随访指征肿瘤直径3cm且无症状，特别是胰头部的肿瘤24例随访病例（最长78个月，最短7个月），肿瘤无明显变化,SCA手术原则,控制性的胰腺切除术 最大限度的保存胰腺功能 最大限度的保持消化道和脏器的完整性 保留幽门的胰十二指肠切除术 Beger手术或保留十二指肠的胰头切除术 保留脾脏的远端胰切除术 (腹腔镜手术) 胰腺节段切除术 囊肿
14、剜除术 以前：直径3cm不提倡，术后胰瘘 现在：术中B超，不累及主胰管的仍提倡,保留脾脏的远端胰切除术,胰腺节段切除术,胰肠双吻合法,胰胃吻合,剜除术,MCN,绝对手术指征 相对年轻，如终身随访，会造成随之而来的高额费用和焦虑心态 临床不能鉴别良恶性 恶变可能 预后好 手术风险小 不要因为肿瘤巨大而轻易放弃手术Pusher Invader,非浸润性MCN手术原则,以前：切除足够大范围，不宜肿瘤摘除 大的肿瘤周围常有一些子囊腺瘤 肿瘤外周的胰腺导管上皮常可被检测出K-ras基因的突变，预示有恶变倾向 现在：控制性手术包括剜除术， 如果切缘阴性，这种手术是安全的,浸润性MCN手术原则,正规的肿瘤性
15、切除（胰十二指肠切除或远端胰+脾切除术术），并作淋巴结清扫,IPMN,主胰管型是手术切除的绝对指征 分支胰管型手术指征 有症状 肿瘤30mm 囊壁结节 主胰管扩张6mm FNA细胞学检查阳性 随访中肿瘤持续增长，或出现以上情况,主胰管型手术原则,以前主张 切除所有病灶，最大限度降低残留胰腺的复发 局限在胰体尾部（R0 resection） 远端胰切除术，如切缘阳性，则扩大切除范围，直至全胰切除 局限在胰头部（R0 resection） 胰十二指肠切除术，切缘阴性 胰管全程扩张-假设病变至少在胰头部（R0 resection）如远端胰管内无结节，胰十二指肠切除术，切缘阴性如远端胰管有结节，行全胰
16、切除术,主胰管型手术原则,现在倾向 控制性胰腺切除手术，尽量避免全胰切除术 非浸润性IPMN，术后多在3年后复发，复发率10左右，切缘与术后复发无显著关系 切缘PanIN2 以下，可不扩大切除 审慎选择全胰切除术 良好的身体条件、良好的经济基础、良好的文化素质、良好的当地医疗条件,分支胰管型的手术原则,控制性胰腺切除手术 如多发病灶，切除有指征的肿瘤，不要为切除所有病灶而过分扩大切除范围 未切的肿瘤“watchful wait”,分支胰管型的随访 （wait and watch）,* The interval of follow-up can be lengthened after 2 yea
17、rs of no change.,Pancreatology 2006;6:1732,预 后,SCA和 MCN,SCA 和非浸润性 MCN彻底切除后即获治愈（术后跟踪随访是不必要的） Johns Hopkins 对136例随访最长30年无复发 Mayo Clinic对77例（54例腺瘤和23例非浸润癌）随访平均111年（231年）无复发 我们对79例最长随访10年无复发 浸润性MCN的5年生存率20%60%以前文献报道5年生存率50%70%，包含非浸润癌,IPMN,非浸润性IPMN术后复发率10% 多在3年以后，分支型复发率更低 非浸润性IPMN 5年生存率70%100浸润性IPMN术后复发率48%67% 浸润性IPMN 5年生存率22%31,谢谢！,
