1、类风湿关节炎的分层达标治疗 从CREMERA研究探讨早期RA的治疗策略,四川大学华西医院风湿免疫科 刘毅 2013-11,比较益赛普联合MTX与传统DMARD联合方案 治疗预后不良的早期RA临床和影像学疗效 随机多中心研究,A Randomized Multicenter Comparative Study on Clinical and Radiological Efficacy of Etanercept (YISAIPU) Combined with MTX versus Traditional DMARDs Regimen for Patients of Early Rheumatoi
2、d Arthritis with poor prognosis CREMERA,CREMERA,2,参加单位,CREMERA,3,理 念,CREMERA,4,目标：改善症状和控制炎症，达到并维持临床缓解状态或低疾病活动度，预防和阻止关节损害和变形，提高患者远期社会功能和生活质量。密切监测病情，每1-3个月随诊评估病情，根据病情需要及时调整治疗方案。,Ann Rheum Dis 2010;69:631637,理 念,CREMERA,5,策 略,CREMERA,6,CREMERA,7,策 略,2012ACR指南强调RA分层治疗,CREMERA,8,策 略,低,高,有,无,DMARD 单药治疗,DM
3、ARD联合 (二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 (二联或三联) 治疗,CREMERA,9,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期RA (6个月),策 略,实 践,比较益赛普联合MTX的不同疗程组之间与以MTX为基础的DMARDs经验联合治疗之间的临床疗效及放射学进展的影响 主要指标 24th周、52th周达到低活动度率 24th周、52th周 mTSS,CREMERA,10,入组标准,符合1987年ACR分类标准或2010年ACR分类标准 病程6月，3年 筛选期和基线期 肿胀关节数(
4、SJC)6，同时触痛关节数(TJC)8 ESR28mm/h，或CRP20mg/L 且双手/腕X线摄片发现1个骨侵蚀灶 基线期用药 未使用其他生物制剂 如使用MTX以外的DMARDs药物，停用4周以上 口服激素(强的松10 mg/d)和NSAIDs，剂量稳定至少4周以上,CREMERA,11,试验设计,CREMERA,12,0,13,24,52,36,A组：n=30，益赛普25mgBW+MTX x 52周,B组： n=30，24周 益赛普25mgBiW+MTX,停益赛普，MTX联合DMARDs x 28周,C组： n=30 ，MTX 联合DMARDs x 52周,ERA 伴骨侵蚀,周,4,4th
5、 周，MTX加至15 mg/周,CREMERA,13,基线特征（ 52周， FAS集）,基线特征（ 52周， PPS集）,CREMERA,14,CREMERA,15,PPS数据集,DAS28(CRP)临床缓解率,p=0.0452,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 52周DAS28缓解率显著提高,CREMERA,16,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 52周DAS28持续缓解率显著提高,*A组 vs. C组，P=0.01 # A组 vs. B组，P=0.02,持续临床缓解：连续24周、52周达到临床缓解指标,CREMERA,17,A vs B p=0.0265,PPS数据集,益赛普+MT
6、X与DMRAD联合组比较 52周SDAI缓解率显著提高,CREMERA,18,p=0.0076,p=0.0455,PPS数据集,持续低疾病活动度：连续24周、52周达到临床低疾病活动度指标,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 52周SDAI低疾病活动度率显著提高,CREMERA,19,治疗后52周3组DAS28低活动度率的LOGISTIC回归 不考虑交互作用指标赋值情况（高活动度为0，低活动度为1）,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 提高ERA达到低疾病活动度几率9.7倍,CREMERA,20,PPS数据集,p=0.0078,p=0.0156,p=1,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较
7、 显著抑制ERA关节骨侵蚀进展,CREMERA,21,PPS数据集,P= 0.0625,*P= 0.0078,*P= 0.0079,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 显著抑制ERA关节影像学进展,CREMERA,22,PPS数据集,影像学缓解率： mTSS年平均进展0.5的比率,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 有助于提高ERA影像学缓解率,CREMERA,23,p=0.012,p=0.0019,p=0.0017,p=0.0022,p=0.011,PPS数据集,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较 显著改善ERA关节功能,不良反应,24,实 践,回顾ReABLE,CREMERA与ReA
8、BLE研究 基线特征比较,CREMERA,26,CREMERA中A组的治疗方案与ReABLE给药方案一致,CREMERA与ReABLE研究 益赛普+MTX方案持续规范治疗12个月 更多患者达到ACR70,CREMERA,27,C-ACRn：CREMERA；Re-ACRn：ReABLE,CREMERA与ReABLE研究 益赛普+MTX对于早期RA比长病程RA 更容易达到临床缓解，临床缓解率提高3倍,CREMERA,28,CREMERA,29,CREMERA与ReABLE研究 益赛普+MTX 对于早期RA比长病程RA 更好抑制影像学进展,重视预后不良因素 1 or more,Saag KG, et
9、 al. A69:964975,基线骨侵蚀的最新定义 3个骨侵蚀关节,骨侵蚀：骨皮质不连续 3个独立的关节中出现 近端指间关节 掌指关节 腕关节（算一个关节） 跖趾关节,CREMERA,31,Dsire van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:479481,抗CCP抗体200u/ml是强预后不良因素,抗CCP抗体滴度与骨侵蚀关系,抗CCP抗体高滴度骨侵蚀发生风险是阴性的=9.86倍,CREMERA,32,*,*,*,* 组间p0.05,S W Syversen.et.al. Ann Rheum Dis 2008;67:212217,RA基线骨侵蚀
10、是最强预后不良因素 其次是抗CCP抗体和RF,33,Natacha Courvoisier et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R106,基线期预测指标对于10年后骨侵蚀的预测作用,高危险因素的RA患者应该首选TNFi,早期：病程6个月 高疾病活动度，SDAI26 有预后不良因素之一： 基线骨侵蚀(X线)3个关节 1 ，或者B超/MRI下【基线骨侵蚀（X线）2个，是强应用指征】2 抗CCP抗体正常上限3倍【抗CCP抗体强阳性200u/ml，是强应用指征】 3 RF正常上限3倍【RF强阳性200u/ml，是强应用指征】 4,34,1 Dsir
11、e van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:479481 2 van der Heijde D, et al. Rheumatology (Oxford). 1999 Oct; 38(10):941-7 3 S W Syversen et al. Ann Rheum Dis 2008;67:212217. 4 Nathan Vastesaeger et al. Rheumatology 2009;48:11141121,低,高,有,无,DMARD 单药治疗,DMARD联合 (二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX 或DMARD联合 (二联或三联) 治疗,伴有预后不良因素的高活动早期RA 益赛普+MTX方案是优选治疗方案,CREMERA,35,早期RA (6个月),策 略,对于伴有基线骨侵蚀的ERA，益赛普+MTX方案比DMARDs联合方案 更持久维持ERA持续低疾病活动度。 显著提高ERA达到低疾病活动度的比例，是DMARDs联合方案的9.7倍 更好抑制ERA影像学进展 更好改善ERA关节功能,CREMERA,36,结 论,CREMERA,37,结 论,CREMERA,38,致谢,
