1、疼痛的药物治疗筛 选,山东省立医院疼痛科 马 玲 2004/04,常用疼痛治疗药物的分类,非甾体类消炎镇痛药 麻醉性镇痛药 神经性镇痛药 镇静催眠药 精神类药物,抗风湿药（慢作用药物） 补钙药物 抗生素类 中成药 抗癫痫及抗惊厥药,一、非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）,水杨酸类：阿司匹林 乙酸类：消炎痛（意施丁、消炎痛栓） 丙酸类：布洛芬（芬必得）软膏 灭酸类：氯灭酸 吡唑酮类：保泰松(非普拉宗),喜康类：炎痛喜康 非酸药物：瑞力芬、尼美舒利（倾向性） 昔布类：万洛、西乐葆（特异性）溃疡4% 而双氯芬酸15% 布洛芬28.5% 合成类：路盖克、可塞风,NSAIDs的作用原理,这类药物通过抑制
2、环氧化酶的活性，使前列腺素（prostaglandin，PG）合成减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前列腺素，环氧化酶分COX-1和COX-2。,NSAIDs的作用原理,COX-1结构酶，主要作用是保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、调节肾血流和水电平衡以及正常的凝血功能；COX2是诱导酶，存在于白细胞中，炎症及镇痛时合成PG，引起炎症、水肿和疼痛。,临床应用,非常广泛，特别适用于非感染性关节炎，如急性痛风、RA、AS、银屑病性关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此类疾病患者约达一亿以上，他们均需要短期或长期应用NSAIDS控制症状。,临床应用,第二大类适应症为非关节风湿病即
3、软组织风湿病，每十个人就有一个患此病。外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙痛、痛经、晚期癌痛等。,NSAIDs优点,1. 迅速改善功能 2. 缓解疼痛 3. 减轻炎症 4.消除肿胀,1.不能根治原发病 2.不能防止疾病的发生 3.不能防止不良反应的发生 4.停药后反跳甚至症状加重,NSAIDs缺点,NSAIDs的毒副作用：,消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃病者慎用 过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘 中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣 肝损害 肾损害 造血系统损害,NSAIDs不良反应的预防：,1.防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。 2.发现不良反应立即停药，并积极治疗并发症，长
4、时间用药应定期复查大便潜血试验。 3.存在各种危险因素时应避免使用该类药物，如：既往有溃疡病史、血压高、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血Na+、K+ 或利尿剂和皮质激素类药物。,NSAIDs不良反应的预防,4.老年人慎用 5.合理使用不良反应小的品种 6.加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑40mg qd 共8周雷尼替丁0.15饭前Bid施维舒（最新药）50mg饭后tid米索前列醇 200ug qid,常 用 NSAIDs,水杨酸类:阿斯匹林,退热作用。 有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。 可使急性风湿热、
5、疼痛缓解，关节红肿消退，为治疗风湿热的首选药物（在2448h内起作用）。 降低血小板粘附力，可预防血栓形成。2550mg qd,乙酸类 :消炎痛,为人工合成的吲哚衍生物，2550mg/片。口服后吸收迅速而完全，3h内血药浓度达到高峰，大约90%与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，半衰期120180分钟，抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副作用大，帕金森病、胃病患者禁用。,除对PG合成抑制外，还可抑制多形核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作用。,对AS、骨性关节炎、痛风关节炎有效。 对顽固性疼痛和恶性肿瘤转
6、移有较好止痛作用。 对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动脉导管未闭有治疗作用。 对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓解。 可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具体量不详，早服比晚服效果好）。,消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓度增加。 与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。 与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。 消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。,丙 酸 类,布洛芬 （芬必得） 为苯丙酸的衍生物，有较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于RA。胃刺激轻，0.2g/片，0.20.4g tid（芬必得为布洛芬缓释胶囊）。,吡 唑 酮 类,保泰松：对痛风的治疗有效，每日600mg，能抑
7、制肾小管对尿酸盐的再吸收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性期的疼痛和肿瘤、TB引起的发热有明显疗效。由于毒性大，现不常应用。 非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构式加侧链构成，0.10.2g，tid 。,非 酸 类,瑞力芬：非酸类NSAIDs,胃肠溃疡发生率仅为0.03%，低于常见NSAID。500mg/片 1000mg qd。 尼美舒利： 200mg bid，对骨性关节炎有明显疗效。,昔 布 类,新一代化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺激可诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过
8、抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛、退热作用。 塞来昔布（西乐葆） 100200mg qd罗非昔布（万络） 2550mg qd,二、阿片类镇痛药,此类药物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过抑制P物质的释放来防止痛觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两类，前者以吗啡、羟考酮为代表。,吗啡 morphine,是阿片中主要的生物碱，主要作用于中枢神经系统和胃肠道平滑肌，既镇痛又镇静，可用于各种疼痛。需注意的是急腹症诊断不明确时禁用。 第界世界疼痛大会上第次把疼痛看作是一种疾病，在这次会议上还提出了非癌性疼痛患者可以使用吗啡类药物。 吗啡10mg
9、/支，皮下注射5-10分钟起作用，治疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。,应用该类药物时不影响意识，可消除患者的紧张、焦虑和恐惧。 适应症：带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突出症和神经根炎等慢性疼痛。 禁忌症：过敏者、产妇、脑外伤、支气管哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。 副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。 解毒方法：纳洛酮4mg,吗啡控释片美施康定10mg、30mg、60mg/片，不容易成瘾（定时、按时、个体化、小量递增）。 芬太尼：60年代初合成，为脂溶性很高的化学合成药，0.1mg/支，皮肤贴剂为多瑞吉。 2.5mg/贴,5mg/贴 q72h,易透过血脑屏障,用量
10、少。 芬太尼:与受体结合,主要是受体,不容易产生耐药性,采用控释技术,不易成瘾。,优势：芬太尼储存于皮肤可以持续、缓慢释放至体循环。该药直接进入体循环，不通过胃肠道，不经过肝脏代谢，镇痛强度是吗啡的75100倍。 芬太尼对u受体的亲和性和选择性强于其他阿片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到稳态所需时间1224小时。作用持续时间达72h，清除半衰期17h，补贴48小时，起初用药小量递增，实际用药费用较低。,关节退行性疾病 慢性腰背痛 纤维肌痛,神经病理性疼痛 癌痛 任何来源的慢性疼痛,多瑞吉适应症,杜冷丁：为合成药物，中间代谢产物为去甲哌替定有神经毒性，可致肌肉痉挛。杜冷丁可用于急性痛，慢性
11、疼痛禁用。50mg-100mg,肌注。 可待因：为阿片内所含的另一种生物碱。在肝脏代谢，有镇痛、镇咳作用。5-10mg/片,强痛定：阿片受体激动剂。100mg/支 曲马多：非阿片类药物，无成瘾性。适用于中、重度疼痛。100mg/片 ,50mg-100mg/片q12h。,丁丙若非：0.4mg/支，0.2mg bid 盐酸二氢埃托菲：阿片受体激动剂。 92年卫生部列为精神依赖性药物。,镇静催眠药,安定 2.5mg/片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥。10mg/次。 佳乐定（阿普唑仑）0.4mg/片，镇静催眠0.40.8mg/次。 舒乐安定（艾司唑仑）1mg/片，12mg/次，睡前，抗癫痫。 多美康（咪
12、唑安定）7.5mg/片， 7.515mg/次，各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝肾功能损害的病人。,抗癫痫及抗惊厥药,妥泰（托吡酯）25mg片，抗癫痫，每晚口服50mg始，一周加至50100mg/次。 苯巴比妥 0.1g，im 氯硝安定 2mg/片。,神经性镇痛药,钙通道阻滞剂：卡马西平 0.1 tid得理多 0.1-0.2 tid尼莫地平 0.1 tid,常用抗抑郁药物,三环类药物：多虑平 25mg/片。 5-羟色胺再摄取抑制剂：1、塞乐特（帕乐西汀）20mg/片，qd，强力高选择性5-HT再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。2、百忧解（盐酸氟西汀）20mg/片， 20mg qd。3、喜普妙
13、20mg/片， 20mg qd。 5 -羟色胺再摄取增强剂：达体郎12.5mg tid 5-HT和NE再吸收双重抑制剂：怡诺思75mg-225mg双重作用，起效快（周）。,抗震颤麻痹药,安坦 2mg/片，2mg bid 左旋多巴 0.25g qd。,抗风湿慢作用药,SASP MTX 雷公藤 免疫调节剂 金制剂,SASP,是由5氨基水杨酸（ASA）和硅胺吡啶（SP）通过偶氮键结合而成。20世纪40年代合成药，治疗RA，是治疗AS的首选药物。 作用原理：1.对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道 菌群与RA发病有联系，AS病人的大便中存有的肺炎克雷伯菌比正常人明显多。服SASP药物后肠道中棱状芽
14、孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。2.抑制前列腺素的合成。3.抑制酯氧酶的代谢。,MTX,MTX，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。 因MTX具有抑制白细胞的趋向性，有直接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良反应，治疗RA疗效确实，是目前治疗RA的首选药物。,偏头痛药物,西比灵5mg qn；麦角胺咖啡因（麦角1mg，咖啡因100mg） 用法：以麦角为主，首剂1mg，2小时后再服，一天不大于6mg，一周不大于10mg。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。,抗骨质疏松药,降钙素_主要由甲状腺C细胞分泌产生的一种多肽激素，抑制破骨细胞活
15、性，1周内止痛适用于：骨转换率增多、骨痛 、忌用雌激素的骨质疏松症：鲑鱼降钙素密盖息鳗鱼降钙素益钙宁,抗骨质疏松药,二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化：羟磷酸钠邦特林 用15天，停75天阿仑膦酸钠固邦 晨起空服10mg qd,抗骨质疏松药,骨化醇：促进小肠钙、膦吸收促进肾钙、膦重吸收对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化 罗盖全： 1，25_(OH )2 _D3 0.25 ug qd法能： 1_OH_D3 0.25 ug qd 珍牡肾骨胶囊 古欣肽,中成药,帕夫林火把花根宝光风湿液正清风痛宁,免疫调节剂,转移因子口服液胸腺肽,抗生素,青霉素类:青霉素、氯唑西林钠 头孢类：可塞舒、二叶仙 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星,氨基糖甙类：阿米卡星、奈替米星 硝基咪唑类：替硝唑 其他类：林可霉素克林霉素,THANK YOU!,
