1、第十六章 感染牙髓炎的治疗方法,长沙医学院口腔医学系 口腔内科教研室 谭健,resinifying therapy,第三节牙髓塑化治疗,病例分析：,女性患者，50岁，10天前因右下颌第一磨牙自发痛，夜间痛及冷热刺激痛在外开髓治疗（具体不祥），疼痛缓解但仍有自发痛和温度刺激痛就诊。,检查： 龋达牙本质深层，见开髓孔，探远中根管(-)，通畅，近中探及颊、舌根,探痛(+)，根尖1/3不通。冷试(+)，叩(+)，牙龈充血不肿，牙不松。X线示根尖无明显阴影，髓底完整，近中两根管根尖1/3无根管影像。,诊断：,慢性牙髓炎,鉴别诊断：,1、可复性牙髓炎 2、深龋 3、干槽症,此病例怎么治疗？带着这个问题我们
2、进行这一节的学习。,牙髓塑化治疗(resinifying therapy),牙髓塑化治疗(resinifying therapy)在20世纪50年代末由我国王满恩等学者根据国情提出的。目前广泛采用的塑化剂为FR酚醛树脂,主要成分为甲醛和间苯酚及少量的氢氧化钠。,牙髓塑化治疗(resinifying therapy),特点：牙髓塑化治疗以其临床疗效高、疗程较短、适应征广泛、操作简便,不需用机械方法彻底清除根管内的感染物等优点，曾被广泛地应用于国内治疗牙髓病和根尖周病的医疗之中。,牙髓塑化治疗(resinifying therapy),机理：塑化剂注人去髓后的根管中后，塑化剂渗入牙本质小管、根管系
3、统及其中残存的病变牙髓组织和感染物质中。塑化聚合包埋刺激物与一体，保持无菌状态，从而促进病变愈合。,(1)塑化作用：(2)渗透作用：(3)体积变化：(4)生物性能：,塑化剂性能：,聚合后具有较好的生物学相容性。无毒,无致畸致癌性。对口腔细菌有明显抑制作用,塑化作用强大,塑化后呈棕红色。,未聚合渗透性强，以后随时间减弱到无。因可渗入牙本质使牙体显红色，前牙应用受限。,封闭环境中无变化，暴露时因溶胀性而有所变化。,适应证的选择： 1.根尖孔的状态； 2.根管情况； 3.牙列中的位置； 4.下一部治疗计划。,适应证：,？,一、适应证：,1、根尖孔已经完全闭合的恒后牙a.牙髓病：b.根尖周病(范围较小
4、)：c.牙周-牙髓联合症（较轻）,2、根管条件特殊的患牙；细窄、弯曲根管，老年人患病前牙，器械折断不能取出，但未超出根尖孔且更细的器械能从旁通过。,适应证：,3、多根患牙病变不一致或桩道修复的非桩道跟管。,适应证：,禁忌证：,1.乳牙和年轻恒牙； 2.酚醛树脂塑化剂禁用前牙； 3.根尖狭窄区已被破坏的患牙； 4.完全钙化、不通的患牙； 5.准备桩、核修复的患牙，包括多根患牙被选作桩道的根管； 6.准备牙内漂白的变色患牙。,适应证与禁忌证是相对的，它们之间是没有明确的界限的。随着材料的发展，操作器械与技术的改进，治疗的适应证与禁忌证也会有很大的转变。,注意：,二、操作方法和注意事项,操作步骤,根
5、 管 准 备,配 制 塑 化 剂,塑 化,封闭根管口，充填窝洞,操作步骤,根 管 准 备,无痛开髓、揭顶后吹干，滴加2%氯亚明液于髓腔，尽量拔尽牙髓。不用扩根管，只需15#或更小的器械能达根尖孔。如之前有扣痛需封甲醛甲酚复诊，无则进入下一步。,液体体积比： I液 : II液 : III液 = 11 : 5 : 2 凝固时间为515分钟。(酚醛比例； III液 的加入量；环境温度、散热速度；配置的总体积都会影响凝固时间。),配制塑化剂,操作步骤,隔湿干燥髓腔后，将塑化液附于能通达根尖1/3的器械上随器械进入根管至根尖1/3或1/4，并反复捣动以利空气排出，然后用棉求吸出塑化剂。重复以上三四次，最
6、后一次导入后不再吸出。,塑 化,(操作注意事项）,操作步骤,以ZOE封根管口(隔离根管内未聚合的塑化剂)，用ZOP垫底后做永久充填；若需术后观察或因洞行充填有难度，也可用ZOE崭封，复诊无症状后去除大部分崭封剂行ZOP垫底及永久充填。,封闭根管口，充填窝洞,操作步骤,塑化操作注意事项,1.根尖部若残留少量活髓，务必将塑化剂导致该处，使残髓得以包埋和固定。 2.根管器械不必达根尖孔，与根尖孔保持1mm距离，切忌超出根尖孔。 3.塑化时严格隔湿，警惕塑化剂流溢，勿使操作器械手柄或口镜沾布塑化剂。如有流溢或发现口内沾有塑化剂，立即涂以甘油以防烧伤。,三、治疗后的组织学表现（了解）,1、根管内的情况
7、酚醛树脂占绝大部分时根管内的残髓被塑化成棕红色物质； 残髓占决大部分时，变性或炎症牙髓未能被塑化而仍以病理状态存留于根管内； 酚醛树脂与残留剩余物相当时，自冠向根方呈过度。,2、根尖周组织的表现 塑化剂无溢出时，可出现轻度炎症，3个月后炎症减轻并出现牙骨质沉积，牙槽骨新生。 若塑化剂溢出时，组织被塑化，有炎症反应及吞噬现象，成纤维细胞增生，塑化物被结缔组织包饶。,预防方法：1.传送塑化剂时，避免接触口唇、 口角或滴在口腔软组织上；2.邻面洞型时注意隔湿，必要时(如邻 面洞型)做假壁；3.勿用占有塑化剂的器械牵拉口角或触碰口腔软组织。,四、并发症及其处理,（1）塑化剂烧伤,处理：立即用干棉球擦去
8、，并以局部涂以甘油。若发生溃烂，按口腔溃疡治疗原则处理。,原因:拔髓不尽;塑化时遗漏根管. 处理：打开髓腔，找出探痛根管，拔髓后重新塑化。,（2）残髓炎,（3）化学性根尖周炎,原因:主要为操作不规范或适应证选择不当。处理：术后近期轻症者，适当调 观察；重者辅以理疗并全身给予消炎止痛药。,（4）急性根尖周炎,原因:治疗时机选择不当或器械超出根尖孔。 处理：按急性根尖周炎处理原则的同时，检查是否有遗漏根管未处理或塑化不完善的情况。,（5）慢性根尖周炎,若遗漏根管未处理或塑化不完善造成则重做治疗；若为非适应证造成则改做根管治疗，必要时行根尖手术。,1.塑化治疗不完善; 2.塑化液出根尖孔; 3.拔髓
9、不彻底; 4.适应证选择不当，时机选择不当; 5.未处理伴发病; 6.塑化液配制和使用不当。,牙髓塑化治疗的失败原因可归纳为:,1.应熟悉根管的数目及分布，不能遗漏根管； 2.注意适应证的选择； 3.尽量拔去牙髓； 4.应严格隔湿，避免塑化液接触口腔黏膜； 5.操作方法得当，稍作扩管但不能超出根尖孔； 7.治疗完后及时调 及全冠修复.,心得体会,治疗计划：1.病牙远中根管行根管治疗，近中两根管行牙髓塑化治疗。2.建议择期行冠修复,第四节 根管外科手术 Endodontic Surgery,根管治疗 外科手术,根管外科保存治疗,根管外科手术类型,建立外科引流通道 根尖手术（重点） 牙根外科手术
10、髓腔修补术 种植术 根管内折断器械取除术,一、适应症和禁忌症,（一）适应证,广泛的根尖周骨质破坏 根尖囊肿，估计根管治疗不能吸收者 根管因钙化、弯曲或有桩钉不能行根管治疗 根管超填有临床症状或根尖周病变未愈 根管侧壁穿通，且有骨质破坏或有牙根吸收 根管器械折断在根尖1/3或超出，且根尖病变不愈 根折伴有根尖断端移位，牙髓坏死 根管反复治疗失败，症状不消者,（二）禁忌证,患牙位置临近重要组织器官 有严重系统性疾病不能承受手术 严重牙周病变，牙支持组织过少 患牙或术区有急性炎症,二、切口瓣膜的设计,（一）切口瓣膜设计要点,瓣底大于瓣端，使瓣复位后有足够的血供和邻近组织 粘骨膜瓣下方应有健康的骨组织
11、 切口应避开骨隆突 切口须整齐 牙周组织应健康,（二）瓣膜设计类型,半月形瓣(semilunar flap)弧形瓣(curved flap) 扇形瓣(scalloped flap) 角形瓣(trianglelar flap) 梯形瓣(trapezoid flap),全厚粘骨膜瓣,半月形瓣 （semilunar flap）,扇形瓣 (scalloped flap),角形瓣 (trianglelar flap）,梯形瓣 (trapezoid flap）,三、根尖切除术 Apicectomy,（一）原理,通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进根尖周病
12、变的愈合。,（二）适应证,根管充填失败而且常规方法再处理仍不能奏效 常规根管治疗操作有困难 根尖囊肿估计根管治疗不能吸收者 为证实根尖病变性质须将病变组织送活检根尖切除术的适应范围受解剖条件的限制，多用于前牙、前磨牙,（三）方法步骤,术前准备手术方法术后护理,麻醉 切开粘骨膜瓣 翻瓣 确定根尖位置 根尖周肉芽组织刮治 根尖切除 粘骨膜瓣复位缝合,根尖囊肿,根尖切除术及倒充一年后，骨质愈合良好,（四）疗效及失败的原因,疗效：成功率很高 失败的原因： 根尖切除没到位 根充不完善 根尖倒充不密合 根尖切除后形成双根管，某根管治疗遗漏 牙根损伤 侧副根管病变 牙周进行性破坏,五、相关手术,根尖刮治术(
13、periapical currettage) 折断根尖摘除术 根尖外露封闭术closed reconstruction for apical exposure,四、根尖倒充填术 （retrograde filling）,根尖倒充填术（retrograde filling）：是指根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后充填根管末端的治疗技术。,适应症,1.髓腔钙化，根尖周有病变 2.根管需进行充填，而原有材料无法取出 3.器械断在根管内无法取出，器械不能从折断物侧方越过 4.有桩冠或桩钉不能取出，根尖口程喇叭状，不能用其他方法治疗。,第五节 根尖诱导成形术 Apexification,
14、根尖诱导成形术（Apexification，Ap）是指牙根未完全形成之 前而发生牙髓严重病变或尖周炎 症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周 组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。,牙根未发育完全的牙齿有两种类型：一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖 孔未形成。,它们的解剖特点是：髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大 。,其根管形态有：根端喇叭口状（A）、管壁平行状（B）、和根管内聚状（C）等。,治疗时 的根端形态取决于牙髓发生病变或发生坏死时的牙根发育，如果牙髓坏死早，牙根停止发育早则可能是A、B型状态，牙
15、髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是C型状态。A型根管 治疗较为困难，B、C型根管治疗较为理想。,Ap是在遵循根管治疗原则的基础上，通过消除根管内感染物质，增强根管消毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。,一、操作方法,治疗的特点是：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物 诱导。Ap的关键是控制根管内感染和尖周组织炎症。因而有的甚至在清理根管 、消除感染和炎症之后，牙根则可继续发育，封闭根尖。,适应症1、牙髓病变已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；2、牙髓全部 坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。,治疗步骤,1 常规备
16、洞开髓：制洞、开髓，开髓的位置和大小应尽可能使根管器械能直线方向进 入根管。 2 根管预备：仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织 。对急性炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。,3 根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚 、碘仿 糊剂或抗菌素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有尖周病变的患牙，可封入 抗菌素糊剂，每13月更换1次，至尖周炎症控制为止。,4.药物诱导：根管内填入可诱导根尖形成的药物氢氧化钙制剂。先取出根管内 封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根 尖部组织。如根尖端残留活髓
17、，需将氢氧化钙糊剂填到根髓断面。,5 暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后36个月复查一次，至根尖形成或根端闭合 为止。复查时注意有无肿胀、有无窦道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情 况及能否行使功能等，还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。,6 常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常 规根管充填。根管充填后可继续随访观察。,根管永久充填的时机是： 1 无临床症状 松动不明显，牙龈窦道闭合或无龈窦道，根管内药物干燥。 2 X线片显示，尖周病变愈合，牙根继续发育，根尖端有钙化物沉积。,注意事项 1 彻底清除根管内感染物质，这是消除尖周炎症和根尖形成的重要因素。 2
18、 术前摄取X线片，了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质 推出根尖或根管器械损伤牙乳头（牙囊结缔组织 ）和尖周组织。 3 掌握根管充填时机，通常在X线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探 察根尖端有钙化物沉积时充填为宜。 4 Ap的疗程和效果不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发育的状况及儿童患 者的机体状况，因而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。,二、修复和愈合类型,诱导根尖形成所依赖的组织有： 根尖部残留的生活牙髓。通过此生活牙髓细胞的分化或去分化方式使其分化为成牙本质 细胞，沉积牙本质，继续发育牙根，所形成的牙根近似于正常牙根。,根尖部的牙乳头。
19、牙髓破坏后，根尖端全部或大部分保留存活的牙乳头（牙囊结缔组织 ） ，也可分化为成 牙本质细胞，使牙根继续发育。,尖周组织中的上皮根鞘。 牙髓坏死并发尖周炎症，当感染控制炎症消除后，幸存的上皮 根鞘或上皮根鞘功能得以恢复，也可使根端闭合。,因而，对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒和 诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头活力，使根尖继续发育形成。对于有尖周炎症的 年轻恒牙，当牙髓已全部坏死，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制 根管内感染和消除尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。因炎症消除后，上皮根鞘才有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞继续
20、形成根尖部牙本质；诱导尖周组织分化为成牙骨 质细胞形成牙骨质。,对牙根未形成的牙经根尖诱导成形术后，牙根发育情况分为4型（Frank）： 根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭。 根管腔无变化，根尖封闭。 X线片上未显示牙根发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化 屏障。 X线片上见钙化屏障在根端1/3处形成。,牙根形成类型,目的和要求： 掌握塑化治疗的适应症和塑化治疗后的并发症及处理； 掌握根管外科手术的适应证和禁忌证，切口和瓣膜设计，根尖切除术的操作步骤及注意事项； 掌握根尖诱导成形术的操作方法及注意事项。 熟悉根尖倒充填术的操作步骤及注意事项； 了解塑化治疗和根尖诱导成形术的操作方法。,让我们的牙齿更健康,谢谢大家！,
