1、第一章 临床流行病学绪论,北京协和医学院 李立明,临床医学八年制规划教材临床流行病学配套讲义,人民卫生出版社,2,主要内容,临床流行病学简史 临床流行病学的定义、地位与特征 临床流行病学的研究内容与方法,3,临床流行病学简史,流行病学发展史与临床流行病学的问世 学科形成前期 学科形成期 学科发展期（现代流行病学期） 我国临床流行病学的引入与发展,4,学科形成前期（18世纪） 学科形成期（18世纪末20世纪初） 学科发展期（20世纪40、50年代）（现代流行病学时期）,流行病学发展史,5,1. 学科形成前期,Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家,主要的流行病学相关著
2、作： Epidemic Epidemic On Airs, Waters and Places,流行病学观察,中国：“疫”、“时疫”、“疫疠”,6,1. 学科形成前期,意大利威尼斯最早的检疫,14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天 quadraginta (拉丁语，意思为40) quarantine 1423年成立了首家传染病隔离医院,中国：隋朝开设“疠人坊”以隔离麻风病人,7,John Graunt (1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究 创制了第一张寿命表，计算期望寿命 用生存概率和死亡概率来概括死亡经历 提出设立比较组的思想 将统计学引入流行病学领域,Natur
3、al and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality,1. 学科形成前期,8,Edward Jenner (1796),接种牛痘 预防天花,开创了主动免疫的先河,2. 学科形成期,9,Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872),探索放血疗法对炎症性疾病的疗效 利用寿命表对结核病的遗传作用进行研究,现代流行病学的先驱之一,2. 学科形成期,10,William Farr (1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集 提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应
4、关系、患病率发病率病程,2. 学科形成期,11,2. 学科形成期,James Lind（1716-1794）VitC缺乏 坏血病（1747）开创了流行病学临床试验的先河,12,London Epidemiological Society (1850),全世界第一个流行病学学会 标志着流行病学学科的形成,2. 学科形成期,13,John Snow (1848-1854),伦敦宽街霍乱爆发 标点地图法 霍乱是介水传播 流行病学现场调查、分析与控制的经典实例,2. 学科形成期,14,Louis Pasteur (1822-1895),微生物理论 (germ theory) 主张改革临床实践，减少微生
5、物相关疾病的传播 开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗 减毒的微生物可以用作免疫 提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病 巴斯德杀菌法,2. 学科形成期,15,Robert Koch (1843-1910),确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖 确定了水净化在疾病预防过程中的重要性 确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则,2. 学科形成期,16,PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY 早期流行病学的探索,Epidemiology: a discipline evolved from studies of outb
6、reaks and their determinants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战,17,Joseph Goldberger（1874-1929）糙皮病饮食缺乏(烟酸缺乏), 而非传染病,20世纪学科复兴,17,范宗华, 栾荣生. 糙皮病的病因研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第2卷). 北京: 人民卫生出版社. 1991. p55-62.
7、,18,饮水加氟预防龋齿（1930s）水中高氟 氟斑牙 不易得龋齿 临床观察 流行病学调查 公共卫生干预,20世纪学科复兴,18,张衍文. 氟与龋齿. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p50-58.,19,3. 学科发展期,特 点 传染病研究所有疾病、健康问题的研究 传统的调查分析定量+定性、宏观+微观 “流行”“分布”、“动态”+“静态” 三环节两因素社会行为因素 分支学科、应用范围,20,第一阶段 (20世纪40年代50年代) 第二阶段 (20世纪60年代80年代) 第三阶段 (20世纪90年代至今),3. 学科发展期,21,RE
8、VIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起: 现代流行病学的开端,主要标志：从研究传染性疾病转向非传染性疾病 时间：二十世纪中叶 重大事件： 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表) 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表) 早年的前瞻性研究 1948年美国弗明汉研究（启动） 1951年英国医生前瞻性研究（启动）,22,(1) 第一阶段,预防医学本科04级,22,王瑞芳. Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社.
9、 1984. p74-86.,Richard Doll & Austin Bradford Hill 吸烟-肺癌 开创了生活方式的研究领域 开辟了慢性病病因学研究的新天地,23,Framingham Heart Study,(1) 第一阶段,2008-9-3,预防医学本科04级,23,潘小琴. 美国弗明汉地区高血压的研究. 见:钱宇平, 主编. 流行病学研究实例 (第1卷). 北京: 人民卫生出版社. 1984. p171-182.,24,Framingham Heart Study,Original Cohort,Offspring Cohort,Third Generation Cohor
10、t (Gen III),You Changed Americas Heart,25,Nathan Mantel & William Haenszel,分层分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959; 22 (4): 719-748.,(1) 第一阶段,26,Jonas Edward Salk,脊髓灰质炎疫苗现场试验（1954）现场：美国+加拿大+芬兰研究对象：13年级儿童1.
11、 观察对照设计 近100万人2. 安慰剂对照设计 40余万人结果：保护率 60-90%,(1) 第一阶段,预防医学本科04级,26,毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996. p97-107.,27,流行病学方法长足发展 Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function an
12、alysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. （多变量分析） Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. （35种偏倚） Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. （3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚）,(2) 第二阶段,28,Sir Austin B. Hill: The Father of Modern Epidemiology 现代流行病学的开山鼻祖 Austin B. Hill 爵士,29
13、,AUSTIN HILL: 现代流行病学的开山鼻祖,设计了第一个随机对照临床试验 设计了早期最有影响的病例对照研究 设计了早期最有影响的前瞻性研究 提出了病因推断的九个标准,30,Sir Richard Doll: The Godfather of Epidemiology 流行病学泰斗、三朝元老 Richard Doll 爵士,31,方法学不断完善，学科开始分枝,时间：二十世纪六十到七十年代 重大事件：流行病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素 方法学不断完善 学科开始分支 临床流行病学异军突起 1988年 慢性病杂志更名,32,流行病学应用领域进一步扩大,(3) 第三阶段,预
14、防医学本科04级,33,病因流行病学的局限性,忽略了其他流行病学相关的研究Health needs 医疗卫生需求的研究 Effectiveness of medical interventions 干预效果的评估 Screening and diagnosis 筛查与诊断 History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测,34,临床流行病学异军突起,流行病学从此迈进了医学的主要殿堂 用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面. 随机对照试验: 临床流行病学的旗舰.,35,临床流行病学的代表著作,Stuart Poco
15、ck: Clinical trials 1983Alvan Feinstein: Clinical Epidemiology 1985David Sackett: Clinical epidemiology 1985Curtis Meinert: Clinical trials 1986,36,A SCHEMA OF PROSPECTIVE STUDY 前瞻性研究示意图,Non-exposed,Better,Worse,Better,Worse,Time,Target population,Sample,Exposed,37,RANDOM ALLOCATION DIVIDES RCT AND
16、COHORT STUDY 随机分组: 随机对照试验与前瞻性研究的分水岭,effective,Not,effective,Randomization,Not,Treated,Control,38,随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准.,39,我国临床流行病学的引进与发展,美国耶鲁大学教授John R. Paul1938年提出临床流行病学概念 1982年成立了国际临床流行病学工作网络（International Clinical Epidemiolo
17、gy Network, INCLEN） 1983年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目 1989年我国成立了中国临床流行病学工作网（China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN） 1993年在中华医学会下建立了临床流行病学学会,40,主要内容,临床流行病学简史 临床流行病学的定义、地位与特征 临床流行病学的研究内容与方法,41,临床流行病学的定义,John R. Paul认为，传统上的流行病学是研究人群中疾病的分布及其影响因素，而临床流行病学则是为临床医师和研究者提供重要的方法学，以病人为对象开展研究工作。 美国学者Robert H. Fletc
18、her则认为，临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用到临床，以解决临床上遇到的问题。 因此，临床流行病学是一门科学地观察和解释临床问题的方法学。加拿大临床流行病学家David L. Sackett教授认为，“临床流行病学是临床医学的一门艺术”，“是临床医学的基础科学”,42,临床流行病学的定义,王家良教授给出的定义是：临床流行病学是在临床医学的领域内，引入了现代流行病学与统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、测量和评价的临床科研方法学，用宏观的群体观点及相关的定量化指标，从患者的个体诊治病扩大到相应特定患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求排除或防止偏倚因素
19、的干扰，确保研究结果的真实性、重要性和适用性，以创造临床研究的最佳证据（知识），并用于指导防病治病的循证医学实践。 在2010年最新出版的现代流行病学词典中对“临床流行病学”给出了如下定义：临床流行病学是研究在临床医学中进行科学观察并对其结果做出解释的一门方法学。其任务是应用流行病学的原理和方法，去观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等研究中所遇到的问题。,43,临床流行病学的定义,在临床医学研究中，以病人群体为研究对象，应用流行病学原理和方法，观察分析和解释临床医学中的诊断、筛检、治疗、预后以及病因等医学研究中遇到的问题，为临床决策提供科学依据的一门方法学。其核心内容是临
20、床科研的设计（design）、测量（measurement）与评价（evaluation）。,44,临床流行病学的地位,为临床医学研究提供科学的研究思路与方法 为临床诊疗效果的评价提供科学的方法与手段 为临床决策和实践循证医学提供科学的思维与证据 为现代医学模式下培养出知识、技能与素质俱佳的临床医师与医学科学家提供可能,45,临床流行病学的特征,群体性特征 对比性特征 统计学特征 整合性特征 社会学特征 发展性特征,46,主要内容,临床流行病学简史 临床流行病学的定义、地位与特征 临床流行病学的研究内容与方法,47,临床流行病学的研究内容和方法,一、设计 （design） 明确研究目的 确定科学的研究方案 确定研究对象及其分组 确定研究指标及其获取方法 确定研究的质量控制,48,二、测量（measurement）测量就是在临床流行病学研究中对各种临床现象进行测量，可以采用定量的和定性的测量方法。但是，无论什么方法，都要求要有较好的灵敏度和特异度。测量的指标可以有硬指标和软指标之分。,临床流行病学的研究内容和方法,49,三、评价（evaluation）评价就是运用科学的方法，根据研究目的，制定出科学、客观的标准，并运用这些标准来评价各种临床数据、实验室数据和临床研究结论，以检验其真实性、可靠性和可行性。,临床流行病学的研究内容和方法,50,
