1、牙体牙髓病,学习目的,熟悉龋病、牙髓病、根尖周炎的病因、临床表现 掌握急性牙髓炎的应急处理,重点、难点,牙髓炎的疼痛特点及临床检查 根尖周炎的病因、临床表现及治疗 龋病的病变过程及临床表现,硬组织:牙釉质 牙本质 牙体组织 牙骨质软组织:牙髓组织,第一节 龋病,龋病的历史:龋病是人类最古老的疾病之一，有文字以来即有有关龋病的记载。甲骨文中即有将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组合成“龋”字的记录。所以民间一直将龋病称为“虫牙”。,龋病的流行病学特点,常见病、多发病之一 发病率位居前列 病程进展缓慢 不危及生命 不易引起重视,龋病的危害,直接危害：牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等破坏咀嚼器官的
2、完整性 间接危害： 影响消化功能影响牙颌系统的生长发育远隔脏器疾病：如感染性心内膜炎,龋病病因的现代学说,四联因素理论细菌：主要致龋菌是变形链球菌食物：以蔗糖为主的糖类食物宿主：主要指唾液和牙齿时间：龋病发病的每个过程都需要时间,微生物,食物,宿主与牙齿,时间,龋病发生中细菌作用的证据 Evidences implicating microorganisms in the etiology of caries,1.Germfree animal do not develop caries无菌动物不发生龋齿 2.Antibiotics fed to animals are effective i
3、n reducing the incidence and severity of caries抗生素能有效的减少龋病的发生及严重程度 3.Unerupted teeth do not develop caries,yet these same teeth when exposed to the oral environment and microflora can become carious.未萌出牙不患龋齿,Oral bacteria can demineralize enamel and dentin in vitro and produce caries-like lesions从口腔
4、分离出的细菌可引起牙釉质、牙本质脱矿，产生龋样损害 5. Microorganisms have been histologicallydemonstrated invading carious enamel and dentin.They can be isolated and cultivated from carious lesions组织病理学观察在龋损牙釉质、牙本质内有微生物存在，可以从龋坏中分离和培养,龋病的定义,牙体硬组织在以细菌为主的多因素作用下发生的慢性进行性破坏的感染性疾病。dental caries，tooth decay 临床特征： 1. 牙齿硬组织出现色 形 质的改变
5、2. 病程发展缓慢,破坏不能自行修复3. 只发生在暴露于口腔的牙齿组织上4. 发病率高(40-80%), 流行区广,龋病分类及临床表现,按发病情况和进展速度分类 （1） 急性龋 又称湿性龋，多见于儿童或青年人特点：病变进展快，易发生牙髓病变 猛性龋或猖獗龋或放射性龋 （2） 慢性龋进展较慢，又称干性龋静止龋 （3） 继发龋,按损害解剖部位分： 1 窝沟龋和平滑面龋 2 根面龋 3 线形釉质龋,按病变深度分类 1 浅龋：牙釉质龋 2 中龋：牙本质浅层 3 深龋：牙本质深层,龋病的诊断,浅龋：釉质层多见 色：窝沟龋一般呈黑色，平滑面龋一般呈白垩色或黄褐色斑点状 窝沟龋用探针检查时有粗糙感，或能钩住
6、探针尖端 形：一般无太大的形态变化 患者一般没有明显的主观症状 对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应 X线检查有助于发现隐蔽部位的龋损,中龋,牙本质浅层 快，龋洞形成 质地：牙本质软化 颜色：黄褐色或深褐色 不同程度的主观症状 对酸甜食物较敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉 冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失 牙颈部的龋坏症状较为明显,深龋,牙本质深层 很深的龋洞，易于探查，但位于邻面的深龋洞不容易探查到 食物嵌入痛，较中龋时剧烈 遇冷、热、酸、甜时疼痛较为剧烈,浅龋,牙本质层,中龋,深龋,龋病的治疗,保守治疗化学疗法再矿化疗法窝沟封闭修复性治疗,窝沟封闭术(pit and fissure
7、sealing),是用窝沟封闭剂将可疑龋窝沟/较深的窝沟封闭，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟，达到预防龋病的目的。,before,after,修复性治疗,步骤1 备洞窝洞的分类、命名、结构备洞的原则2 术区隔离 3 窝洞封闭、衬洞及垫底 4 充填,窝洞分类,G.V.Black 分类： 类洞：为发生于所有牙面点隙裂沟的龋损所备的 洞。 类洞：为发生于后牙邻面的龋损所备的洞。 类洞：为发生于前牙邻面未累及切角所备的洞。 类洞：为发生于前牙邻面累及切角所备的洞。 类洞：为发生于所有牙颊唇、舌、腭面颈1/3处的龋损所备的洞。 类洞：为发生于所有牙自洁区的龋损所备
8、的洞称为类洞。,窝洞预备的原则,去净龋坏组织 保护牙髓组织 尽量保护健康牙体组织 预备抗力形和固位形,四环素牙,因服用四环素族药物而引起的牙着色病变。 病因机制 表现及特点 治疗,四环素牙,楔状缺损,牙唇、颊颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，因为成楔形，才称为楔状缺损。 病因：横刷法刷牙多见 临床表现 治疗,牙本质过敏症,不是独立的疾病，多种牙体疾病共有症状。 刺激痛，刷牙、吃硬物、遇到冷热酸甜食物时有不同程度的酸痛，尤其是对机械刺激敏感。 发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。 患者多能指出患牙。 治疗：氟化物局部抗过敏治疗；牙髓治疗。,牙髓病和根尖周病,牙髓病指发生于牙髓组织的疾病。而根尖周病指发
9、生于牙根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各类疾病。 病因：1 细菌感染 2 物理因素3 化学因素 4 免疫因素,牙髓病,可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓变性坏死 牙髓钙化 牙内吸收,可复性牙髓炎,定义：可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。相当于“牙髓充血”。 临床表现：一过性刺激痛，疼痛不持续。无自发性痛，无夜间痛有近髓腔的牙体病损或深牙周袋及咬合创伤,不可复性牙髓炎,定义：不可复性牙髓炎是一类病变较为严重的牙髓炎症，其最终的结局是全部牙髓坏死，临床治疗只能选择摘除牙髓以去除病变的方法，因此称为不可复性牙髓炎。,分类,根据病程特点进行分类： 急性牙
10、髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎,急性牙髓炎,发病急，疼痛剧烈 典型的疼痛症状：自发性阵发性痛夜间疼痛加剧，常不能入睡温度刺激疼痛加剧疼痛不能定位 有近髓腔的深龋或其他牙体硬组织损害，或有深牙周袋，或牙冠有充填体存在。 探痛明显，可探及微小穿髓孔 温度刺激反应极其敏感，刺激去除后，疼痛持续 晚期炎症患者，有一定的叩痛,慢性牙髓炎,慢性闭锁性牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎：多见于青少年牙髓息肉,共同点：无明显自发痛病程较长长期冷、热刺激痛史可有咬合不适或轻度叩痛可定位患牙,不同点： 闭锁型可探及深龋洞、冠部充填体或 其他近髓的牙体硬组织疾患，探诊反应较为迟钝，去净腐质后无肉眼可
11、见的穿髓孔，温度测试和电测验反应迟钝，可有轻度叩痛。溃疡型患者常有食物嵌痛史，去净腐质后有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛并伴有出血，温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。增生型多见于青少年患者，患牙龋洞大而深，有红色的牙髓息肉，探之无痛，但易出血。,残髓炎,根管治疗后残留的少量根髓发炎引起。 临床症状类似慢性牙髓炎：自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛 多有咬合不适感 患牙牙冠有做过牙髓治疗的充填体，温度测验反应迟缓，轻度叩痛，根管深部探查有感觉或疼痛。,逆行性牙髓炎,感染来源于深牙周袋。 临床表现 典型的急性牙髓炎或者慢性牙髓炎症状 长期牙周炎病史：口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛 深达根尖区的牙周袋或
12、严重的根分叉病变 牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓，牙不同程度松动 无深龋或其他牙体硬组织疾病 温度测试为激发痛、迟钝或无反应 叩痛轻度中度 X线显示有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变,牙髓坏死,一般无自觉症状 深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等 牙冠变色 牙髓活力测验无反应 X线显示患牙根尖周影像无明显异常,牙髓钙化,包括髓石和弥漫性钙化两种。 一般不引起症状，个别可出现与体位有关的自发痛 牙髓活力测验反应异常，迟钝或敏感 X线见髓腔内有阻射物，或原髓腔透射区消失,根尖周病,急性根尖周炎 急性浆液性根尖周炎急性化脓性根尖周炎 根尖周病 根尖周肉芽肿慢性根尖周脓肿慢性根尖周炎 根尖周
13、囊肿根尖周致密性骨炎,急性根尖周炎,浆液期 ：咬合痛、自发痛、持续性钝痛； 叩痛（+）；扪压根尖部不适或疼痛；患牙可有度松动。 化脓期 ： 根尖脓肿 ：自发性剧痛、持续性跳痛；伸长浮出感加重，不敢咬合；叩痛强阳性；松动度，扪诊根尖部轻微痛 骨膜下脓肿：疼痛尤为剧烈！持续性、搏动性跳痛极度痛苦；患牙高起、松动加剧，不能碰触；松动度；蜂窝组织炎 黏膜下脓肿：根尖区黏膜肿胀、隆起；扪诊波动感明显；自发性胀痛和咬合痛缓解，疼痛明显减轻；脓肿表浅常自行破溃。,根尖脓肿,骨膜下脓肿,粘膜下脓肿,慢性根尖周炎,无自觉症状，咀嚼不适感。 牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史。 深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾
14、病。 牙冠变色，牙髓测验无活力。 叩诊反应无异常或仅有不适感，一般不松动。 瘘管形成，在患牙相应根尖部的唇、颊侧牙龈表面可见瘘管开口或瘘管息肉形成。 根尖周囊肿 X线表现,慢性根尖周炎 X线表现,根尖肉芽肿,根尖周脓肿,根尖周囊肿,致密性骨炎,牙髓病和根尖周病的治疗,应急处理1 开髓引流 （1）急性牙髓炎（2）急性根尖周炎2 切开排脓3 安抚治疗4 调合5 消炎镇痛6 针刺镇痛,牙髓病和根尖周病的治疗,保髓治疗：牙髓病变局限或可逆者包括直接盖髓术、间接盖髓术、牙髓切断术等。 保存患牙：根管治疗为主,盖髓术,直接盖髓术 间接盖髓术,直接盖髓术,用药物直接覆盖牙髓暴露处常用于根尖孔尚未形成，因机械
15、性、外伤性因素而露髓的年轻恒牙意外穿髓，穿髓孔直接不超过0.5mm的恒牙根尖孔已完全形成，机械性露髓范围很小的恒牙,间接盖髓术,用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力 常用于深龋、外伤等引起的近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力在正常范围内，X线见根尖周组织正常的恒牙诊断性治疗,牙髓切断术,切除炎症牙髓组织，用盖髓剂覆盖在牙髓断面，保留正常牙髓的方法。常用于 根尖尚未发育完成的年轻恒牙，需保留活髓，直至牙根发育完成。,根管治疗术,通过消除根管内炎症牙髓和坏死物质，进行适当的消毒，扩大，冲洗，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病的愈合。
16、 常用于 各种急、慢性牙髓病变各种根尖周病牙髓牙周综合征有系统性疾病不宜拔牙但又需要治疗或暂时保留的患牙,解析根管治疗术,根管治疗术，英文Root Canal Therapy，它是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法。许多患者都通过其牙齿得到了治愈，那么根管治疗术具体是什么呢？接下来我们就来了解下根管治疗术。 【根管治疗术的原理】根管治疗术的原理是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合。 【根管治疗术适应症】 1各型牙髓病变（不包括可复性牙髓炎）。 2各型根尖周炎。 3再植牙和移植牙。 4义齿修复需要的健
17、康牙齿。 5颌面外科手术涉及的邻近健康牙。,【根管治疗手术流程解析】 一、开髓、拔髓参见“开髓拔髓术”和“牙髓失活法”。 二、确定工作长度。 三、根管预备。根管预备有多种方法，可根据不同方法中每一步操作的具体情况选用手工预备或机用器械预备。 （1）逐步后退法（Step-Back Technique）又称后退台阶法。第1步：预备根管的尖部，形成根尖屏障。 第2步：逐步后退至根管中段。 第3步；预备根管的冠部。,（2）根向预备技术（Crown-Down Technique）。 第1步：探查根管中上2/3。 第2步：预备根管中上2/3。 第3步：探查根管尖1/3。 第4步：逐步向根尖方向预备，完成根
18、管尖l/3的预备。在整个预备过程中，应使用冲洗液反复冲洗根管并润滑根管壁。四、根管消毒。根据患牙情况，决定根管消毒的必要和选择消毒药物。干燥根管后，将浸有药液的棉捻放在根管内，用暂封剂封闭窝洞。后牙也可在髓腔内放浸有药液的棉球。,五、根管充填。 （1）确定患牙充填时机：无明显自觉症状，检查无异常、根管中棉捻无异味、无渗出液。 （2）检查工作长度：用有工作长度标记的主锉，探查是否能顺利到达工作长度。 （3）试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，标记出工作长度，若正好插入根管达根尖狭窄部，抽出时觉略有阻力则为合适的主牙胶尖，取出备用；若未达或超出工作长度，则换不同型号的牙胶尖或剪去牙胶尖超过长度
19、的根尖部，再次放入根管内比试。 （4）干燥根管：用消毒的纸尖或棉捻干燥根管。 （5）涂根管封闭剂：用螺旋充填器或“K”锉蘸少量根管封闭剂在根管壁上均匀涂布一层。 （6）充填牙胶尖：使用侧方加压、垂直加压、固核载体插入技术或热塑牙胶注射技术等方法充填根管。,六、X线片检查根充情况。若为恰填，则可立即或择期垫底后永久修复。 【根管治疗术注意事项】 1为保证治疗成功，在条件许可下，尽可能在术前、术中和术后拍X线片。 2根尖周组织处于急性炎症期的患牙，不应做根管预备。 3防止器械折断。使用根管治疗器械前要对器械进行检查，发现折痕、螺纹变密或变疏则不能使用；器械在根管内扩锉遇阻力时不能强行推进。 4根管
20、冲洗时不宜加压过大，避免将感染物推出根尖孔。 5根管预备和根管充填后，均应向患者讲清术中或术后根尖周组织发生反应的可能性和处理办法。,6根管治疗过程中可出现慢性炎症的急性发作，表现为剧烈的疼痛、肿胀等。另外还可能发生器械的断裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、台阶的形成及根尖孔的敞开等问题，在现有技术条件下，这些并发症不能完全避免，在治疗过程中应向患者交代清楚，并讲清处理方法。 7严防器械误吸或误吞。根管预备时用橡皮障隔湿法或给器械拴上安全线，可以有效地防止误吸或误吞。一旦发生误吸，应立即请耳鼻咽喉科急诊处理；若发生误吞，应住院观察，问明患者胃肠疾病史，做X线检查，吃富含纤维食物，禁用泻药，追踪大便排出的误吞器械，并向患者及其家属显示。 8牙胶尖充填时注意勿超填或欠填。若发生欠填，则需查明原因，在根管畅通的情况下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情况下，可以不处理。若发生超填，在无症状情况下可不予处理，有症状情况下给予消炎止痛药，在根尖周组织反应消失后永久修复；如仍不能治愈者，可用根尖手术取出超填牙胶尖并做根尖倒充填。,深龋、可复性牙髓炎、急性牙髓炎、 慢性牙髓炎的鉴别诊断,思考与练习,龋病的定义 龋病的临床表现及治疗 急性牙髓炎的临床特点 牙髓炎和根尖周炎的应急处理,谢谢！,
