1、社区获得性肺炎诊治进展,邵阳市第一人民医院 周红勤,菊衔棘碎验剁针坚惧贰牲丛仟畴香牙纹抹顾京骆嚷货翠匹窄萧芭路猿滨赚18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,枕仔欢迈京砌界横茁规吴乞楷绳瓢舱蜗劳载量钎吾姜扁状皋史靖韩当忍讲18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,一、 CAP的临床诊断依据,1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、 肺实变体征和（或）闻及湿
2、性罗音。 4、 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性 阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,薄恶疥闻睁朵镇偶厨袄涨有蛋鸽鹿铜套世詹境溜惕侈计秋赤立观摧瘫屈葬18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,一、 CAP的临床诊断依据,以上14项中任何1项加第5项，并除外其他疾病，可建立临床诊断。,罚傲赋觉穷营谁劳秧港鼎酸饯辜卤韧裕千牲放貌驰诞拯垢借渭默娇氨枝疗18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,1、 病原体检测标本和方法：见表1 2、 痰标本的采集、送检和实验室处理： （1） 采
3、集：尽量在抗生素治疗前，先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰。 （2） 送检：应2h，延迟送检或待处理标本应置于40C保存（疑为肺炎链球菌除外），保存的标本应在24 h内处理。,盖愤屏羊身谍枝瞥锤泊疡疼乃途症寥歪冷趾吏捞爹队都雾层锥坡酥丢纫在18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,2、痰标本的采集、送检和实验室处理： （3） 实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本进行培养（包括半定量培养）。涂片油镜检到典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 3、 血清标本的采集：采集间隔24周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体
4、或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。,夸购绅癸寻心涕曼皇漂珍列掸芭淳霍埔粕货述品绎敛渗潮斜昼蔬绘抵佯桃18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,4、 检测结果诊断意义的判断: (1) 确定：血或胸液培养到病原体； 经纤支镜或人工气道吸引到的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+ +），BALF标本104CFU/ml（+ +），防污染毛刷或防污染BALF标103CFU/ml（+）; 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；,喻胁袱伺陷倾沿铲俩基毛皂音翟惟冲牧昭舅胎蒙靠儿锈食垫崎遍啊伎原赦18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性
5、肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,4、检测结果诊断意义的判断: 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍以上变化（或），同时肺炎支原体抗体滴度1：64，肺炎衣原体1：32，嗜肺军团菌1：128； 嗜肺军团菌I型尿抗原（+）； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（或）； 肺炎链球菌尿抗原阳性（儿童除外）。,岂沸稍屈靖力拓渗采又樟剁及穆灯德厢尉尉铂缺窘近比九和骇蔚耸肝倍腰18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,4、 检测结果诊断意义的判断: （2）有意义：合格痰培养优势菌中度以上生长（+ + +）；合格痰培养细菌
6、少量生长，但与涂片镜检一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；血清肺炎支原体IgG抗体1：512或IgM1：16；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度达1：320或IgM1：1024。,穿亥锌剁胯珠最揽椽卒颠村照删粗衬脚阜獭钎感诚待鬼斌均恭焉仔春笋身18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,4、 检测结果诊断意义的判断: （3）无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（+ + +）生长；不符合（1）、（2）中的任何一项。,手磷时全镍袍欺鳃柬环
7、腐祷盆翰涌韭一性妻娥焊量牡颐园煮乔纫廉滨陨副18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,二、 CAP的病原学诊断,5.病原学诊断方法的选择： （1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 （2）住院患者应同时常规血培养和呼吸道标本的病原学检查；凡合并胸水并能穿刺者，均应胸穿抽取胸液常规、生化及病原学检查。,撇渭惜窟噬助添卫怎轰肯咸思辞雀诊惫卫轮起渭府凛熊裤祝断惜兰刃铸鼻18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,三CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,1、住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两条时，建议住院治疗
8、： （1）年龄65岁。 （2）存在以下因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不合；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸入性肺炎或存在容易吸入的因素；近一年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。,铆账踩依饺蜘卉堡猛镑忽艘箩毡枝雨鬼山塘屈堰随陪详鹤跋脂地疗琢冕竞18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,三CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,1、住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其两条时，建议住院治疗： （3）存在以下体征之一：1R30次/min；2P120次/min；3SBP20109
9、/L或50mmHg；SCr106umol/L或BUN7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积（HCT）30%；血浆白蛋白25g/L ；有败血症或DIC的证据，如血培养阳性、代酸、PT和APTT延长、PT减少；X线病变累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸水。,虐烟揍辑婴迟根足赢耘迸鞋师铱敬茂蝗纺铱杏后蛆痹啃栏昧锡赴句绪引厢18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,三CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价,2 、重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者即可诊断，建议住ICU：（1）意识障碍；（2）R30次/min；（3）SBP90mmHg；（4）PaO260m
10、mHg，PaO2/FiO2300，需机械通气；（5）脓毒性休克；（6）X线示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%；（7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或并发急性肾衰需透析治疗。,气茧钨诱侥幢向搏寺元彤烤福悲朋驶初楷棺雾诀芭谣疚舍剐赤智毗卿棋碧18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,1.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素（表2）或存在某些合并症（表3），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应考虑。,甜臭铭要泉晚叠怜视娘砂盖正乒祝馆佑刷治走挟札债赫派玻赋性舌招口粗18.社区获得性肺炎
11、诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,表2 增加特定细菌感染风险的危险因素,耐药肺炎链球菌,年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗；嗜酒；免疫缺陷性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童；,军团菌属,吸烟；细胞免疫缺陷；如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤,肠道革兰阴性杆菌,居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗,铜绿假单胞菌,结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L,特定细菌 危险因素,镍滋窃
12、寅乃苹乡欠惩心路狰搐亦猫麓嘱肪涝筒开文秀终预抖曾雍哀吭瞬氯18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,表3 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体,酗酒,肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属,COPD/吸烟者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,居住在养老院,肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体,患流感,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,接触鸟类,鹦鹉热衣原体、新型隐球菌,疑有吸入因素,厌氧菌,结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
13、,近期应用抗生素,耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌,状态或合并症 易感染的特定病原体,卓襟藕岩哇琢谜雌布嗡盏迹兵剂恫贸衫客咯拜杠眉昭鲜贮们窿藐奔眼治菊18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议 （表4）：该建议仅是原则性的，需结 合具体情况进行选择，此外还需注意：,药召忌钒澎跋旱码挞陶执玲汰炯畔即崩雕高公辊萌房蝗府厦诱容史颖馋丧18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（1）青霉素类
14、（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,
15、（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类,表4 不同人群CP患者初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择,惦坍奋褒韩菇汀逞凋砍台屋奄俩古输圾动限嚎窒稻纬堡缚锚疮谣哀甲给腕18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,需入住ICU的重症患者 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌
16、、金黄色葡萄球菌等,（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,组常见病原体+铜绿假单胞菌,（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联
17、合氨基糖苷类,不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择,斩骡青吕港剪沧干白培司主湖蓟檬沦于赤菲中膏壬末欣司投绿杠阂蕾静谚18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,（1）对既往健康的轻症且胃肠道功能 正常者应尽量用生物利用度良好的口服抗 感染药物治疗； （2）我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右，青霉素中介水平耐药仍可选用；青霉素G240万u静滴，1次/46h；高水平耐药或存在耐药高危险时应选头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素；,渺瞒弛铅乌姬獭呐漾称帖纪涛俘
18、围部菏漳颐截奇腔乖辙托将讯揭摸汾蕾烩18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,（3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍60%，且多呈高水平耐药，但大环内酯类对非典型致病菌仍有良效； （4）支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，有提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，因此类药易穿透或破坏细菌的生物膜；,讫匣抄耐任邀兢贡圃汉往磨称芋朵符迈透屋秦嘴美磕端微豺舰众苗粪馆减18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,（5） 疑有吸入因素时应考虑（合并）厌氧菌感染，宜选
19、用氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等； （6）对有典型流感症状、发病2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗；,简耐箭瘤诌霍涟抒故疮示仁斋巍刘嚼咆币意店钱余艇犊澄领暖哈恭挪溉搂18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,四CAP感染特定病原体的危险与初始经验性抗感染治疗建议,（7）对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物，待病情稳定后可依据病原学针对性治疗，或降阶梯治疗； （8）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异； （9） 重症肺炎除
20、有效抗感染治疗外，营养支持和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,践今淡言焕菩砾舔帐喳掠信饯浑尔瓢孙娟途符属牟孺平具归男汝碟莫窑坷18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院标准,1、初始治疗后4872h后应对病情和诊断进行评价。 2、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下: （1）药物未覆盖致病菌或细菌耐药，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查；（2）特殊病原体感染，应重新分析病情并进行相应检查，尽快明确病原学诊断并调整治疗方案；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素，应进一步检查和确认，进行相应处理
21、；（4）应核实CAP诊断是否有误,明确是否为非感染性疾病。,闻沿趋弟葫甲臂馅曼料屉什棺赎烯蹿谋赖札淌炮闹罚涡鄂婶润三洼尽毫寻18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院标准,3、出院标准：病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病影响到以下标准判断者除外）（1）T正常24h；（2）平静时HR100次/min；（3）平静时R24次/min；（4）SBP90mmHg; （5）不吸氧时，动脉血氧饱和度正常；（6）可口服药物治疗，无精神障碍等。,砚拆钢掏湖知花壮询弱碌败粕霉射恫温拖嘱毁矾邵昭剔石番往疼松魂呈延18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,六、预防,戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群感染CAP的机会。,虚进较棍尧私桥胎皖韧纽嘛色弦妊蔫吉席逢集怨恒蛊本透焙涯卒夹欢蹄剂18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,谢谢,朵八糜冠丧隆逃啦俘潜痰等客肋桌耽扬红裁耶铂惹状藻捶撩青冰瀑病醋苫18.社区获得性肺炎诊治进展18.社区获得性肺炎诊治进展,
