1、社区2型糖尿病病例管理技术,社区卫生服务机构转变目标,服务功能转变从单纯的看病为主的医疗服务转向以加强预防少生病为主的社区卫生服务 服务模式转变从坐等病人转向下社区进家庭上门为居民健康服务 知识结构的转变从掌握单科医学知识转向掌握全科医学知识 投入机制的转变从“以药养医”、“以医养防”转向由政府保障公共卫生服务经费，实行收支两条线的管理,以防为主、防治结合，做好二个网底的作用,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,社区2型糖尿病病例管理随访流程图,在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。 明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。 对流程中每一个环节的服
2、务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。,绿色为所有适用对象均应完成的内容 黄色患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给与额外关注 红色表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。 实线此次需要完成 虚线以后的随访管理过程，此次不能完成,初诊流程图 适用对象第一次来社区服务机构接受服务的居民 目的对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理 随访流程图 适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者 目的对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗
3、减少并发症，解决“看病难，看病贵” 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人,评估（1）根据血糖和血压结果进行判断,如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，且收缩压 180mmHg且舒张压11
4、0mmHg，继续以下步骤,评估（2）检查居民是否存在危险情况,看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） 是否发烧，若体温超过39度 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 是否处于妊娠期或哺乳期 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（3）无危及生命情况居民评估步骤,询问 询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结
5、合此次血糖检测结果进行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估： 基本信息：病历号，姓名，就诊日期等 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,检查 一般情况 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、 相关检查 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 如有必要进行
6、心电图、超声X线检查等,分类,一、既往未被确诊为2型糖尿病患者 血糖值正常 血糖值高于正常,二、既往曾被确诊2型糖尿病患者,根据血糖情况，将居民分为四大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。 血糖较差：空腹血糖7mmol/L，无其他异常 患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。 存在无法耐受的药物副作用无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。 有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制如何，
7、有新的并发症出现或并发症加重,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,中国2型糖尿病的控制目标,处理（1）,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 针对此次就诊问题进行相应的处理,随 访,两
8、周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊断情况。 若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理 若未被确诊，3月后随访，进行针对性健康教育,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物
9、已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理（6）,出现难以耐受的药物副作用 换用不同类的另一种药物 2周内随访 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,处理（7）其他,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和剂量 下次随访的时间。,健康教育是社区医生的优势,医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化
10、个人愿望,健康教育,健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 ,有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术
11、等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理（11）,告诉患者如有下列异常须立即
12、复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。 每年进行一次 随访表 每次随访时均应填写,社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中
13、毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无
14、）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗
15、塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。
16、,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,相关档案的建立和填写,建议患者接受病例管理,建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理已建 进行较全面体检 个人健康档案未建 建立个人健康档案,填 写,需填写的档案,表2:个人一般情况表-终生填一次 表3 健康管理年检表-每年填一次 表3.1 健康检查表 特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下
17、次年检目标 病例管理效果高血压部分、糖尿病部分 表5.4糖尿病患者随访表-每次随访填,健康年检表,表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标,档案建立方法,人工病例管理工作方法 针对没有配置计算机电子病例管理系统的地区， 计算机软件系统管理 方便、高效、,社区糖尿病病例管理软件系统,（一） 居民健康档案 辅助工作人员填写，并且可以防止出现错误。 加快了工作速度。 提高工作的质量。 （二） 糖尿病患者随访记录 软件系统提供与规范要求一致的患者随访表，同样，软件可以辅助工作人员完成对患者的随访工作。,社区糖尿病病例管理软件系统,（三） 智能辅助预警系统 按照个性化的诊疗方案，软件系统提供智能预警的功
18、能，提醒医生在整个工作日中有哪些病人需要随访，帮助医生有效地管理糖尿病病人，防止遗漏。 （四） 工作量统计及绘图系统 软件提供工作量统计功能和绘图的功能，工作人员可以通过软件的帮助详细了解自己的工作情况，,社区糖尿病病例管理软件系统,（五） 防治效果统计 管理人员和医生可以通过软件的帮助，统计出签约病人群体的基本情况， 提高社区糖尿病病例管理的效率和质量。,健康查体工作流程,准备工作,了解人数 准备表格、文件袋或软件系统等 预约登记推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次 第一次：1小时左右 查体 留取相应辅助检查标本 第二次：15
19、-30分钟 健康评估结果 处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,第一次,护士的工作 协助居民填写表格及问卷 取血，指导留取尿便标本 测快速血糖 测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围 ECG 最后检查各项是否完成，预约下次时间,第一次,医生的工作 复测血压 全面查体，填写年检表 检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,第二次,医生的工作 完成健康年检表 健康评价 是否转诊、转诊注意 健康教育 预约下次评估时间,社区2型糖尿病病例管理规范,基本规范 （基本原则指导下） 改变行医行为，适应医疗模式的转变 关注心理健康、注重预防 居民健康管理和疾病治疗相结合 医生 机构,自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善,团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者,谢谢,
