1、挤压相关创伤的救治,Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052-1063,灾难(Disaster),自然灾难 地震 海啸 飓风 山体滑坡,人为灾难 战争 矿难 恐怖袭击,造成群体性挤压综合征伤者的主要因素一是战争，二是特大地震,自然灾难,难以预测 无法预防,灾难中的死亡者,早期 重要脏器的损伤 晚期 横纹肌溶解 挤压综合征,概念,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富的部位 ,受外部重物、重力长时间压榨、挤压或长
2、期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死 ,出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪 ,而且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。因病情危重 ,常合并多器官功能衰竭 ,其中合并肾功能衰竭的发生率最高 ,如不积极抢救治疗 ,病死率可高达 50 %。如只有肌肉等软组织损伤 ,而无急性肾功能衰竭等一系列全身变化 ,则仅称为挤压伤。,外伤性质,挤压综合征(crush syndrome),挤压相关性急性肾功能衰竭 可逆性致命性并发症 （相对的、有条件的）通过透析，受损的肾脏往往能够恢复正常功能，不过患者通常需要接受至少两周的透析治疗。,地震: 常见的自然灾难,很多人口众多的大城市位于地震带附近 加州, 地中海,
3、 中东, 东南亚 预测地震危险很高 伊斯坦布尔发生大地震的可能性: 未来5年, 32 12% 未来25年, 62 15% 旧金山湾区于2031年前发生理氏6.7级以上地震的可能性为62%,过去近20年的大地震,挤压综合征发生例数 VS 需要血液透析的病例数,挤压综合征,地震发生后，挤压综合征是仅次于建筑物坍塌导致外伤的第二大死亡原因。一栋8层建筑突然倒塌后估计人员预后（破坏强度大于大地震。大地震后不是单以这种形式的破坏，不能以此预测大地震后） 当场死亡 80% （直接死于：创伤） 轻伤 10% （幸存） 重度创伤 10% （ 挤压综合征 7/10）,历史回顾,1988年亚美尼亚大地震中约600
4、例伤者发生挤压综合征，其中300多例需透析治疗。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天内收治入院的2700余例伤者中，372人（占13.8%）发生挤压综合征，其中202例发生急性肾衰竭，123例需透析治疗。1999土耳其马尔马拉大地震中，5302住院的伤病员中，639人发生挤压综合征，477例需透析治疗。唐山大地震中有16万多人重伤，约5%的伤者并发挤压综合征，后者的病死率高达2040，急性肾衰竭是最主要死因。汶川特大级别地震导致7万人死亡，37万人受伤，缺乏精确的发生挤压伤的人数，但由于震中建筑物倒塌殆尽，发生挤压综合征的人数可能相当惊人（华西医院的数据：一共接诊了2717例地震伤员,收
5、治入院1845例,其中重伤员共计1153人,ICU累计收治伤员155人次 。共计进行IHD或HDF206人次(36例患者),累计进行CRRT治疗490人次(47例患者,8000余小时) ，也就是约3%的伤者、 4.5%的住院患者、7%的重伤员、发生ARF ）,挤压综合征: 发病机制,肌肉坏死,肌红蛋白,K离子,肌酐,肌酸,氧自由基,血管活性 物质,发生机制,当压迫解除血流再通后 ,机体会出现再灌注性损伤 ,横纹肌溶解 ,且肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质 ,在伤肢解除外界压力后通过循环再建或侧支循环大量释放入血 ,加重创伤后机
6、体反应 ,引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害 ,严重者可导致急性肾功能衰竭的发生。目前认为 ,挤压综合征中急性功能衰竭发生的机制有以下几方面：(1)肌红蛋白作用。大量肌红蛋白由肾小球滤出后 ,流经肾小管时 ,在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型 ,沉积在肾小管中发生阻塞;同时还可使肾小管上皮发生变性、坏死 ,造成肾功能衰竭 (2)血管痉挛作用。严重创伤时 ,机体释放去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素 、血栓素、内皮素等管活性物质 ,使肾内小血管发生痉挛性收缩导致肾内血流量降低、肾小球滤过下降、肾小管上皮细胞缺血、肿胀坏死。,发生机制,(3)低血容量休克作用。受重物挤压的软组织缺
7、血缺氧，毛细血管壁的通透性。当重物未起开时，渗出情况可能还好，一旦重物起开，伤部由于外界压力骤减，大量水份及蛋白质立即从细胞内及毛细血管内渗到组织间隙，引起或加重伤部已有的水肿，同时使血容量骤减，严重时即引起休克。休克导致肾血流量不足 (4)缺血再灌注损伤。重物压迫解除后，经历缺血损害的组织得到再灌流，大量氧自由基,使上皮细胞功能受损。,挤压综合征: 输液治疗（院前）,早期现场液体复苏 最初6小时内 最好在患者被解救以前即开始（因为即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救。很多伤者可能出现挤压综合征，因此必须迅速采取措施，积极预防肾脏及其他系统的并发症） 复苏液体的选择 解救前（无
8、法获得生命征）: 只要肢体被解救出来 等渗生理盐水: 1 L/hr (10 15 ml/kg/hr) 通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应在 整个过程中持续进行。如果救援时间延长（有时达4-8小时）， 则应对补液量进行相应调整。,挤压综合征: 输液治疗（院前）,解救后（仍是院前） 无尿者:低血压？检查出血、止血、输血、血浆、胶体、盐水 对于有尿者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h。低渗盐水 碱溶液低渗：半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖,挤压综合征: 输液治疗（院前）,碱(NaHCO3) 输完1 L低渗盐水以后, 每升低渗盐水中加入NaHCO3 50 mEq（
9、1mEq= 23mg钠即毫摩尔NaHCO3 , 50 mEq 即5% NaHCO3 84毫升） 首日总量200 300 mEq（约不超过500毫升） 维持尿液pH 6.5 防止肌红蛋白和尿酸在肾小管的沉积,肌红蛋白沉积于肾小管，造成肾小管阻塞，肾小管腔内液反流入肾间质造成间质水肿，故在容量恢复、血液动力学稳定后即应充分渗透性利尿以冲洗沉积于小管腔内的肌红蛋白，消除肾间质水肿，缓解、减轻受压肢体水肿。,挤压综合征: 输液治疗（院前）,挤压综合征: 输液治疗（院前）,甘露醇 时机及条件 尿量 20 ml/hr 剂量 每升液体中加入20%甘露醇50 ml 总量1 2 g/kg/d (120 g/d)
10、，也就是20%250-500ml（600ml）/d 速度 输注速度5 g/hr（25ml每小时，不同于脱水减轻脑水肿的快速滴注，相当于持续匀速维持）,挤压综合征: 输液治疗（院前）,在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）的可能前，切忌输入含钾液体。需注意的是：挤压伤患者即使没有出现ARF，仍然可以发生致命的高钾血症。切忌将甘露醇用于无尿患者！,挤压综合征: 住院后治疗,继续治疗目标 尿量 300 ml/hr 治疗措施 输液 4 L):大量体液渗入肌肉组织（肢体挤压处很有可能出现水肿，在肾有危险时这是允许的） 疗程 直到肌红蛋白尿消失(第3天后),挤压综合征: 个体化治疗,输液量应根据具体情况进行
11、调整 临床反应 中心静脉压 若无法进行密切监测 甘露醇 碱溶液 6 L/d 以免容量负荷过多,挤压综合征: 电解质紊乱,致死性高钾血症 避免在现场使用含钾液体 监测血钾3 4次/日（我们有血气分析） 严重创伤患者 入院当日 低钙血症 没有症状时的低钙血症无需处理（因为后期可能发生高钙血症）,挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快。因此 ,提倡及早进行透析治疗 ,迅速清除体内过多的毒性代谢产物 ,减少心血管并发症的发生 ,以免肾功能发生不可逆改变。,挤压综合征: 透析治疗,挤压综合征: 透析治疗,适应证 标准适应证 少尿或无尿 容量负荷过多 生化指标异常: 严重尿毒症
12、, 高血钾, 酸中毒 高钾血症高危患者的预防措施,挤压综合征: 透析治疗,透析治疗平均疗程13 18天 设备及药物准备 透析治疗频率2 3次/日,挤压综合征: 透析治疗,终止透析治疗指证 肾脏功能恢复 尿量正常 肌酐改善 没有液体负荷过多,物流与协调,评估肾衰灾难的严重程度 患者数目 包括已经或即将住院的患者 挤压综合征患者数 所有伤员的2 5% (唐山)，接近于华西医院收治的汶川大地震的发生率 住院患者的13.6% (Kobe, Japan) 急性肾功能衰竭及高危患者数 住院患者的50%,物流与协调,分诊(triage) 资源及人员有限 鉴别轻伤, 难以治疗, 以及死亡患者 救治对象 严重创
13、伤 需要立即治疗 存活可能 50% 摒弃难以治疗的,物流与协调,确定当地医疗卫生条件及运输能力 转运至具有透析设备和创伤中心的医院 转运患者前使用钾结合药物 聚乙烯磺酸钠(sodium polystyrene sulfonate),物流与协调: 肾脏替代治疗,间断血液透析 一部机器每日可治疗数名患者 短时血透也可治疗致死性高钾血症 需要配备 技术支持 有经验的人员 电力供应 水处理,物流与协调: 肾脏替代治疗,持续肾脏替代 缓慢清除溶剂和溶质 一部机器仅治疗一名患者 需要配备 有经验的人员 电力供应 大量置换液 持续抗凝可导致出血,肾脏替代治疗,腹膜透析 技术简单 迅速开始 无需电力及水处理 胸腹创伤患者难以进行 需要大量无菌透析液 现场卫生条件不符合要求,物品供应取决于治疗策略,Bingol, Turkey，Earthquake 可能提示：积极的液体复苏可能避免血液透析 20 L/人/日 1,000名伤员需要60,000 L液体 降钾药物(聚乙烯磺酸钠) 15 g/人/日 1,000名伤员3日疗程需要45 kg,物流与协调,医疗设备与人员的供应 避免随意性援助 努力保证每名挤压综合征患者的医疗物品准备 透析管路及滤器8 10套 血液制品4 5个单位 晶体液 5 L 聚乙烯磺酸钠15 g,
