1、ICU护士应当了解什么 北京协和医院 杜斌,1,ICU护士应当了解的知识,循环系统 血流动力学 基本理论 不同疾病的特点 血管活性药物 抗心律失常药物 呼吸系统 氧疗 机械通气 模式和特点 不同疾病机械通气原则,肾脏 急性肾损伤(AKI) 定义和诊断标准 利尿药物 肾脏替代治疗 IHD CRRT 水电平衡 酸碱平衡 ,2,ICU护士应当具备的技能,CPR 气道管理 氧疗 呼吸机 无创通气 有创通气 血流动力学监测 PAC PiCCO CRRT,血气分析 电解质紊乱鉴别诊断 患者转运 患者评估 ,3,Obamas Intensive Care,4,血流动力学中的欧姆定律,R = P / flow
2、,Pin,Pout,flow,R,5,疾病时的自身调节机制,0,150,50,100,Organ blood flow (% Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure (mmHg),control,3 weeks,1 week,8,无创血压监测,9,无创血压监测,普遍应用 低血压 71% (105/149) 高血压 73% (108/149) 应用升压药 47% (70/149) 局限性 高血压时低估 低血压时高估 心律失常时准确性下降,Chatterjee A, DePriest K, Blair R, et al. Results
3、of a survey of blood pressure monitoring by intensivists in critically ill patients: a preliminary study. Crit Care Med 2010; 38: 2335-2338,10,无创血压监测,from Barbara Bates: A Guide to Physical Examination,11,有创压力监测,12,有创血压监测 衰减,13,有创血压监测 真实收缩压,真实收缩压,14,有创血压的测量,15,什么血压?,收缩压 活动性出血 舒张压 急性冠脉综合征 平均压 器官灌注,16
4、,血流动力学监测: 技巧,确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs. 有创 确定无创血压与有创血压的差值,17,中心静脉压监测,Why? How? 上腔静脉 vs. 下腔静脉 平卧位 vs. 半卧位 多腔中心静脉插管 通过哪个腔测量 如果同时输液 随呼吸周期呈显著波动,18,危重病患者的容量不足,19,容量负荷试验: 判断标准,心率改变 血压改变 CVP / PAWP改变 CO / SV改变,20,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP
5、5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124-132,容量负荷试验：结果判断的影响因素,输液速度 各种操作 翻身 吸痰 改变维持液输液速度 改变血管活性药物剂量 改变呼吸机条件,22,血管活性药物的使用,标准配
6、制 DA: 3 x BWt / 50 ml NE: .3 x BWt / 50 ml抽药量需要计算 剂量调整方便 不同患者间不可互换 更换频繁,非标准配制 DA: 10 mg/ml NE: 1 mg/ml抽药量无需计算 剂量调整需要计算 不同患者间可互换 无需频繁更换,23,血管活性药物的使用：多巴胺(10 mg/ml),24,输液速度与微量泵阻塞报警,Ilan R, Fowler RA, Ferguson ND, et al. Prolonged time to alarm in infusion devices operated at low flow rates. Crit Care M
7、ed 2008; 36: 2763-2765,25,第一阶段：对照,经中心静脉输注血管活性药物 儿茶酚胺最低输注速度2 ml/hr 不规定更换注射器的方法,第二阶段：干预,双泵更换 接近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路 使用快速推注功能直至管路开口处看到液体流出 设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相同) 新微量泵开始输注 关闭原有微量泵,Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement pro
8、gram. Crit Care 2007; 11: R133,血管活性药物：注射器更换方法,26,血管活性药物：更换注射器方法,更换血管活性药物相关事件(CVIP) 换泵后15分钟内收缩压变化 20 mmHg 换泵后15分钟内心率变化 20 bpm 出现房性或室性心律失常,Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R133,27,血管活性药物：更换注射器
9、方法,Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Care 2007; 11: R133,28,血管活性药物：更换注射器方法,Argaud L, Cour M, Martin O, et al. Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program. Crit Car
10、e 2007; 11: R133,29,定容通气,30,I,吸气峰压(PIP),平台压(Pplat),机械通气 传统模式,定容通气 气道压力不恒定 潮气量 吸气流量 气道阻力 呼吸系统顺应性 吸气潮气量恒定,定压通气 吸气相气道压力恒定 吸气潮气量不恒定 吸气力量 压力控制/支持水平 吸气时间 气道阻力 呼吸系统顺应性,31,机械通气 传统模式,定容通气 监测指标：压力定压通气 监测指标：容量（潮气量）,32,机械通气 新模式的理解,Pressure regulated volume control (PRVC)Simens Servo 300/300A, Servoi Adaptive pr
11、essure ventilation (APV)Hamilton Galileo Auto-FlowDrger Savina, Evita 2 dura, Evita 4 Variable Pressure ControlCardiopulmonary Corporation Venturi,33,机械通气 新模式的理解,压力控制通气(PC)通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足 容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤 PRVC就是综合PC和 VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式 其独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容
12、积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤,34,机械通气 新模式的理解,The ventilator is continuously, breath by breath, adapting the inspiratory pressure to changes in the volume/pressure relationship. When the target volume has been achieved and the measured volume increases above or decreases below the pr
13、eset tidal volume, the pressure level is regulated in small steps of max 3 cmH2O until preset volumes are delivered.,max 3 cmH2O,机械通气 新模式的理解,压力控制/支持通气 目标：潮气量500 ml Vt 500 ml ? Vt 500 ml ?监测指标 Vt? PIP?,36,肾脏功能,少尿( 0.5 ml/kg/hr) 组织灌注不足的标志 若不及时纠正可能导致急性肾功能衰竭 连续2小时尿量减少必须给予紧急处理,37,正常,少尿 缺血加剧,急性肾小管坏死,此时开始治
14、疗,组织灌注不足的临床表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 ScvO2 70% ,38,医院获得性肺炎 发病机制,改变胃排空及胃 液pH值的药物,有生物膜的装置 (气管插管, 鼻胃管),既往应用抗生素,宿主因素 (免疫抑制, 烧伤),消化道细菌定植,细菌误吸,细菌吸入,医院获得性肺炎,水, 药物溶液及呼 吸治疗装置污染,感染控制措施不够 (洗手, 隔离衣, 手套),医务人员不足,经胸种植 原发性菌血症 胃肠道细菌移位,医院获得性肺炎 发病机制,平卧位是医院获得性肺炎的危险因素,Drakulovic MB, Torres A, Bauer
15、 TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 1851-1858,医院获得性肺炎 预防指南,42,医院获得性肺炎 预防指南,43,床头抬高 现状,床头抬高角度19.2 13.4 (中位数19, 范围0 - 90) 机械通气患者 16.8 非机械通气患者 23.1 大多数患者(71%)处于平卧位,Grap MJ, Munro CL, Bryant
16、 S, et al. Predictors of backrest elevation in critical care. Intensive Crit Care Nurs 2003; 19: 68-74,估测HOB角度的准确性,Awan N, Seneviratne C, Ceniza Z, et al. Accuracy of clinical evaluation of head of bed elevation. Chest 2005; 128(Suppl): 304S,估测HOB角度的准确性,McMullin JP, Cook DJ, Meade MO, et al. Clinica
17、l estimation of trunk position among mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2002; 28: 304-309,33名患者, 12名医生, 28名护士,估测HOB角度的准确性,估测角度与实测角度的相关系数为0.8488 未发现估测角度准确性的相关因素 年龄 从事护理工作年限 教育程度 从事危重病护理工作年限 担任当前职务年限,Dillon A, Munro Cl, Grap MJ. Nurses accuracy in estimating backrest elevation. Am J
18、Crit Care 2002; 11(1): 34-37,床头抬高 问题何在,病床配备的角度指示器 小, 位于床下方 难以辨别, 容易忘记 病床常保持在轻度Trendelenburg体位 以防止患者下滑 影响某些病床角度指示器的准确性 估测床头角度过高 影响依从性 护士的知识并非重要因素 94%的受访者了解指南以及保持床头抬高的重要性,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in vent
19、ilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,床头抬高 影响实施的主要障碍,护士 医嘱中没有对体位进行特别说明,医生 护理人员的喜好,Cook DJ, Meade MO, Hand LE, et al. Toward understanding evidence uptake: semirecumbency for pneumonia prevention. Crit Care Med 2002; 30: 1472-1477,床头抬高 标准化医嘱的作用,Helman DL, Sherner JH, Fitzpatrick TM, et a
20、l. Effect of standardized orders and provider education on head-of-bed positioning in mechanical ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31(9): 2285-2290,床头抬高 标准化医嘱的作用,Helman DL, Sherner JH, Fitzpatrick TM, et al. Effect of standardized orders and provider education on head-of-bed positioning in me
21、chanical ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31(9): 2285-2290,床头抬高 护理工作的障碍,Helman DL, Sherner JH, Fitzpatrick TM, et al. Effect of standardized orders and provider education on head-of-bed positioning in mechanical ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31(9): 2285-2290,床头抬高 临床试验,目的: 评价ICU患者实
22、施半卧位的可行性及其对VAP的影响 设计: 前瞻多中心临床试验 半卧位组: 床头角度目标45 平卧位组: 床头角度目标10 预后指标 床头抬高角度 VAP罹患率,Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006; 34: 396-402,床头抬高
23、 临床试验,Van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006; 34: 396-402,螺母,丝线, 30, 30,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of
24、 compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,床头抬高 如何实施,床头抬高 如何实施,试验为期4周 初期提醒护士保持床头抬高 30 随后2周, 测定插管患者床头抬高角度 最后2周, 将角度提示装置放置在床档, 并测定床头抬高角度 对护理人员进行调查, 以了解对该装置的满意度,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of co
25、mpliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,床头抬高
26、 如何实施,依从定义为床头角度 28,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,床头抬高 如何实施,32名护士完成调查问卷 回收率100% 该装置改进现有方法 72% 该装置有助于监测床头抬高情况 88% 希望该装置永久使用 84% 既往了解ICU中床头抬高指南 94% 改进了
27、对于抬高床头重要性的认识66%,Williams Z, Chan R, Kelly E. A simple device to increase rates of compliance in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit Care Med 2008; 36: 1155-1157,每日清单,59,每日提醒导管留置时间,60,Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitizat
28、ion of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206,每日提醒导管留置时间,61,Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheteriz
29、ation. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206,每日提醒导管留置时间,62,Seguin P, Laviolle B, Isslame S, et al. Effectiveness of simple daily sensitization of physicians to the duration of central venous and urinary tract catheterization. Intensive Care Med 2010; 36: 1202-1206,每日目标清单,Hartford医院 800张床位的I级创伤中心 教学
30、医院 12张床外科ICU 查房时的目标清单 源自Baltimore的Johns Hopkins医院 清单列举了各种方面的目标 临床治疗 安全性 每日两次查房时使用,http:/ access on July 8, 2008,63,每日目标清单,患者为何住ICU? 镇静水平是否适当? 疼痛控制水平是否适当? 床头是否抬高30度? 是否进行脱机 / 拔管评估? Current vent support needed RWP candidate? 组织灌注是否充分? 心律失常得到治疗 / 控制? BP控制适当? 容量状态适当? IV液体适当? 营养支持充分? 肠道? PUD预防? 电解质WNL? 血
31、糖控制?,血色素 / 血球压积(H/H)正常? 凝血指标正常? DVT预防? 培养结果已核对? 伤口已检查? 皮肤完整? 抗生素适当? 各种管路的必要性? 化验检查 / 操作已开医嘱? 化验检查结果已查验? DELTA PO药物剂量调整? 已经联系会诊医生? Patient mobilized, OT/PT/ST? Primary service/consults contacted, plan discussed? 医疗团队了解终末期治疗计划? 已与家属沟通?,http:/ access on July 8, 2008,64,每日目标清单,结果 对治疗目标的了解明显改善 护士: 50% 98 100% LOS缩短约1.5天 机械通气时间缩短约1.0天 ICU病死率从11.5%下降至8.3%,http:/ access on July 8, 2008,65,护士培训计划 BASIC讲座,护士培训计划 BASIC技能操作,总结,68,
