1、抗心绞痛药Antianginal Drugs 何爱明 福建师大福清分校生化系第 27章心绞痛因冠状动脉供血不足引起的 心肌急剧、暂时性缺血与缺氧 所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢放散症候群。1.劳累性心绞痛：2.自发性心绞痛：3.混合性心绞痛：From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium. 主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变。冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显
2、增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。病理表现病理表现室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环第一节：硝酸甘油 （ nitroglycerin）【 常用药 】 ： 硝酸甘油 、 硝酸异山梨酯 、 单硝酸异山梨酯 等；【 体内过程 】 ：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收 生物利用度 80%（口服 8%），且可避免 “首过效应 ”2.1-2min起效，持续 20-30min3.不同类型心绞痛选用不同制剂。【 药理作用 】1.心肌
3、 耗氧量 小剂量： 舒张 V 回心血量 前负荷 室壁张力 耗氧量 ； 大剂量： 舒张 A 左室内压和室壁张力 耗氧量2.扩张冠状动脉 ，增加缺血区供血缺血区舒张，非缺血区阻力大于缺血区，给药后，顺压力差，增加缺血区供血3. 左室充盈压， 心内膜供血，改善左室顺应性增加心内膜下血供 。4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤促进 NO、 PGI2、 CGRP释放，直接保护，心梗范围 ，改善重构 。抗心绞痛作用机制降低心肌耗氧，改善心肌血液供应。防治心绞痛硝酸甘油静脉扩张冠脉血流重新分配血管心肌供血 冠脉侧枝循环开放动脉扩张冠脉扩张回心血量 外周阻力 冠脉阻力 前负荷 心室容积 后负荷 动脉压 耗氧 非
4、缺血区 缺血区对 照 硝酸酯类的效应非缺血区 缺血区输送血管阻力血管室壁张力心室容积【 松弛血管机制 】Ca2+ MLCK- MLCKPSMC舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依赖的 PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶（ GC）cGMP 硝酸酯类药物硝酸甘油 Nitroglycerin【 临床应用 】 各型心绞痛： 稳定型 （首选） ,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞： 早期应用 CHF： 急性（静脉给药），慢性（长效制剂 +强心药） 呼吸衰竭及肺动脉高压局 部 全 身血管舒张所致 【 不良反应 】 面、颈皮肤潮红 BP 反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压 长期大剂量
5、可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压 （？）体位性 BP 晕厥注意事项 ： 耐受性，可能与细胞内生成 NO过程中需 SH ，使胞内 SH 氧化，致 SH 衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。硝酸异山梨酯G特点：弱、慢、长F用于心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗。第二节： 受体阻断药1. 降低心肌耗氧量 ： 阻断 R 心率 及收缩力 耗氧 收缩力 射血时间相对 心室容积 耗氧 （缺点） 。 总耗氧 2. 改善缺血区血供 : 耗氧 非缺血区血管阻力 ，缺血区血管舒张 血流流向缺血区 供血； 心率 、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3. 促进氧合血红蛋白解离 组织供氧。4. 改善心肌代谢：
6、 FFA， 糖代谢， 耗氧 【 临床应用 】稳定型心绞痛： 可用不稳定型心绞痛： 慎用变异型心绞痛： 忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘 /慢阻肺禁用【 不良反应 】【 禁忌症 】第三节 CCB1. 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力， 后负荷 心率， 收缩力；2. 扩张冠脉、增加缺血区血供： 侧支循环、解除冠脉痉挛 冠脉和缺血区血流量 ； 3. 保护缺血心肌 : Ca2+ 超载； 组织 ATP分解，氧自由基产生4. 抑制血小板聚集 耗氧量 CCB的 【 临床应用 】
7、对冠脉痉挛所致 变异型心绞痛最有效 ，也用于稳定型及不稳定型心绞痛； 对伴有 哮喘和阻塞性肺病 更合适； 硝苯地平较少诱发心衰； 心肌缺血伴外周血管痉挛宜用 CCB，忌用 -R blockers 常用药 硝苯地平：扩张冠状 A及小 A 变异性心绞痛最有效；伴高血压适用 维拉帕米： 伴心率失常的不稳定 /稳定心绞痛 地尔硫卓： 变异型、稳定型、不稳定型心绞痛其他 卡维地洛（ 阻断 1 、 2 和 受体） 地拉齐普（选择性扩张冠状动脉） 吗多明（作用机制类似硝酸酯类） 尼可地尔（平滑肌的钾通道开放剂）联合用药硝酸酯类和 R阻断药合用： 协同 氧耗， R阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率 、心肌收缩
8、力 ；硝酸甘油可 R阻断药 所致心室容积和心室射血时间 。取长补短，量 ，副作用 硝酸酯类和 CCB合用： 扩血管作用 ，硝酸酯类主要作用 V， CCB主要扩张小 A， 且又有较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和 CCB合用： 硝苯吡啶 +心得安协同 氧耗， R阻断药 可取消 CCB反射性心率 ；而 CCB可 R阻断药 缩血管作用。表 27-1 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用 硝酸 酯类 R阻断 药CCB室壁 张 力 - 心室容 积 -/心室 压 力 心率 -收 缩 性 -表 32-1 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用 硝酸 酯类 受体阻断 药硝酸 酯 +受体阻断 药动 脉 压 心率 （ 反射性） 心肌收 缩 力 （ 反射性） 抑制 /不 变射血 时间 缩 短 延 长 不 变舒 张 期灌流时间缩 短 延 长 延 长左室舒 张 末压 不 变 /降低心 脏 容 积 不 变 /缩 小思考题？1. 抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。2. 抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？
