1、手足口病重症诊治相关问题探讨,河北省人民医院 尹建英,主要内容,手足口病诊治工作核心-重症病例诊治 重症与危重症病例临床表现与早期诊断 重症病例救治中相关问题探讨,一、手足口病诊治工作核心- 重症病例诊治,1.重症病例死亡率高,病情进展快 重症病例死亡率10%-25% 死亡大多数发生在5天之内,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d） 病情进展迅速,数小时内即可发生恶化,2008年国内报告489073例,重症1165例(0.24%),死亡126例(0.26)，死者年龄平均1.5岁 今年,截止7/4,全国报告115618例,重症773例(0.67%),死亡50例(0.43)发病年龄5
2、岁占94.8%， 3岁占77.1%发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的80% 截止12/4,全国报告146485例,重症1120例(0.76%),死亡62例(0.42)发病年龄5岁占95.27%， 3岁占79.02%发病人数居前十位的省报告例数占全国总数的80.45%,部分省市手足口病报道情况,2.EV71为导致重症与死亡的主要病原重症与死亡病例主要病原为EV71传染性强、重症率和病死率高、发病机制特殊、病情加重突然、较难做到早期识别 今年EV71感染多，河南79/81（97.5%），山东36/36（100%），北京4/14（28.6%）广州21% 我省目前重症14例与死亡1例均为EV71
3、感染,3.早发现重症病例是降低死亡率的关键 2008年阜阳市手足口病死亡病例分布情况,3.27-4.20为流行第一阶段：收治危重患者19例，死亡16例，阶段死亡率84.21% 4.21-5.10为流行第二阶段：收治危重患者38例，死亡6例，阶段死亡率15.79%,二、重症与危重症病例临床表现与早期诊断1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、共济失调、眼球运动障碍；无力或弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失。2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。3.循环系统：面色苍白，皮肤发花、四肢
4、发凉，指（趾）发绀；心率增快或缓慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,手足口病/咽峡炎（一期）,脑炎、脑脊髓炎 （二期）,肺、心血管功能衰竭（三期）,恢复期 （四期） (康复、后遗症),临床分期,EV71感染,重症病例早期诊断,从普通病例中分辨出重症 积极治疗与密切监护重症 防止重症转化至危重症,重症病例神经系统,出现以下情况要引起警觉持续高热、精神萎靡、嗜睡及抽搐、呕吐肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 严重脑炎、脑干脑炎与脑疝频繁抽搐、昏迷加深、脑水肿、脑疝迹象，GCS评分一般3-8分，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例呼吸系统,早期表现（非特异性） 心率增快、血压升高、呼吸急
5、促 胸部X 线检查常无异常发现或仅有双肺 纹理增粗模糊 晚期表现 呼吸困难、发绀、双肺湿罗音、粉红色泡 沫痰、严重低氧血症、胸部X 线片见一侧 或双肺大片浸润影,起病急进展快，从早期呼吸浅促、困难、烦躁、心率增快到后期口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音的过程非常短暂 胸部X线变化95%以上病例首先出现右侧肺水肿，甚至程度已经十分严重，而左肺野仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧肺水肿,重症病例循环系统,面色苍白，血压明显升高持续心率增快，退热与吸氧不能明显改善室性心动过速和房颤等心律失常四肢厥冷，皮肤发花，足底青紫，毛细血管再充盈时间明显延长 一旦心率减慢、血
6、压下降，提示病情逆转困难,重症病例早期识别要点（2008指南）,持续高热不退 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肌无力、抽搐 呼吸心率增快 高血压或低血压 外周血白细胞计数明显增高 高血糖,重症和危重病例早期临床特点,年龄3岁占95%，病程5天以内； 可无皮疹或皮疹不典型，皮疹特点小、硬、厚； 持续高热； 心率增快及高血压； 呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，X线胸片提示肺部改变； 末梢循环不良； 意识障碍严重或快速加重； 外周白细胞升高； 血糖明显升高。,重症病例的前驱症状:四肢反射性抖动、呕吐、嗜睡 危重症前兆：持续昏睡、频繁呕吐与抽搐 发生肺水肿的危险因素：高血糖、白细胞计数增高、急性肢体无力或瘫
7、痪 怀疑者进行胸片、腰穿、血常规、血糖、脑电图、CRP、CT、MRI等检查,三、重症病例救治中相关问题探讨 1.气管插管与呼吸机应用,早插管：呼吸频率增快，呼吸困难，胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称，GCS评分8分 高PEEP：早期610cmH2O，明显肺水肿或出血时1220cmH2O 才有效 经高PEEP治疗的48小时内肺水肿往往继续加重，812小时后逐渐好转，2472小时基本恢复,减少开放气道频次 气管内应用止血药物？ 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数,2.糖皮质激素治疗,缺少循证医学的证据 普通型不需要激素治疗 重型建议使用激素治疗 一般认为使用较大剂量效果好3.大剂量丙种球蛋白
8、 缺少足够循证医学的证据 获得较好疗效 应用方法不一,4.抗生素应用,一般不用 有感染征象时用 争取早留标本，给予针对性用药 预防性用药？,5.抗病毒治疗,无循证医学根据不推荐应用 利巴韦林 阿昔洛韦与更昔洛韦 中药制剂,6.心血管系统治疗,慎用抗心律失常药物 米力农：负荷量 37.550g/kg iv (15分钟),维持量 0.250.75g/kg/min,用NS稀释,用药期间根据监测心率、心律、血压调整剂量；注意维持足够的前负荷，否则BP下降, 加重休克；必要时与多巴胺同用，防止低血压；肾功能受损时慎用；可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等,7.高血糖,监测血糖变化，防止血糖剧烈波动 血糖15mmol/L时可应用胰岛素,0.03-0.05U/(kg.h) 持续高血糖预后不良 对应激性高血糖给予干预有争论,8.降颅压治疗,脱水药物注意给药速度与频度 避免尿潴留，禁止按压膀胱排尿 减少吸痰刺激 过度通气治疗严重颅高压,9.设备器械保持正常使用,设备器械的完备 功能正常 电源、气源充实 适于婴幼儿,复苏器械用品,谢谢！,电话: 0311-8598814013832378584 Emil: ,
