1、风湿热的诊断、治疗和预后进展,中山大学附属第三医院 余步云,前言,风湿热（Rheumatic fever,RF）是由A组乙型溶血性链球菌诱发的一种自身免疫性疾病，是最古老的风湿性疾病之一。5060年代以前非常多见，近30-40年发病率下降，病因及发病机制有较深入了解，临床表现不断发生变化，化验室检查和影像学有较大突破，诊断标准多次修订，防治措施不断完善，有待人们继续加深认识。,流行病学,不同地域和种族之间差异很大，总体来说西方发达国家发病率显著低于不发达国家美国 0.231.88/10万（上世纪80年代青少年和儿童） 新西兰欧裔 10/10万（1997年）太平洋岛内居民 80100/10万澳大
2、利亚土著 508/10万我国在校中小学生 20.05/10万（1995年）值得注意的是上世纪80年代（1986年）在美国盐湖城发生暴发流行，出现急性死亡病例,发病年龄有逐步后移趋势,表1 不同时期RF初发年龄分布（N=166）,年龄最大初发患者为45岁，男女比例1:2,临床表现,近年呈不典型和病情减轻趋势，易致临床上漏诊,表2. 风湿热的临床表现（1960年-2000年）,近年小关节炎占18，少数还表现为单关节炎。,风湿热的临床分型及其意义,1. 暴发型 多发于低发病区或非流行区，多病情重，易发生严重或死亡病例。 2. 一过性发作型 一次关节炎或/和心肌炎后未再有新的风湿热发作，此型多见于进行
3、过积极继发预防者（最少经3-5年长效青霉素预防） 3. 反复发作型 预后取决于有无心脏受累和能否积极进行级预防。,风湿热的临床分型及其意义,4. 慢性型（迁延型） 指病情半年以上者，需较长疗程的抗风湿，坚持规律的级预防，否则1/3患者在出现心功能不全后6年死亡。 5. 亚临床型 无临床症状或无特征性临床表现，是临床上最难识别，最易遗漏。第4、5型最容易被忽略，常因没作积极和充分的治疗而发展为风心病。,化验室检查,鉴于传统的检测项目如CRP、ESR、ASO的敏感性逐渐下降（30%-60%），近年通过对链球菌的结构及风湿热免疫发病机制的研究，寻找出对链球菌病因学诊断和风湿热特异性诊断（如抗DNA酶
4、B、抗链球菌多糖抗体ASP、促凝血活性试验PCA）等新方法，大大提高了化验室检测的临床意义。,表3.各时期我院风湿热化验室阳性率的比较,图3 链球菌（GAS）结构,A组溶血性链球菌与人体具有共同抗原, M蛋白超抗原,已应用于临床的特异性试验,抗心肌抗体（AHRA） 抗链球菌多糖抗体(ASP) 外周血促凝血活性试验（PCA） 抗链球菌M蛋白抗体（国外部分单位开展）,表4 不同疾病ASP值比较,不同疾病ASP-IgG及IgM阳性率比较,PCA试验的原理,已致敏的淋巴细胞再次接触相同抗原时，表面可出现凝血酶样物质，可促进凝血。本试验应用A组溶血性链球菌膜为特异性抗原，故结果有特异性。 RF患者外周血
5、淋巴细胞+链球菌膜抗原 培养 新鲜血测定凝血时间PCA（%）= 100%,各病种PCA值,（F检验 P0.05),PCA试验的意义,经94例风湿热、94例其它疾病检测，结果显示：PCA的特异度 88.3%灵敏度 82.9% 此外，PCA实验阳性，还反映患者发生过链球菌感染。,影像学检查,超声心动图和核素灌流显像对风湿热伴发心脏炎的诊断有重要的辅助诊断价值，前者可直观地发现瓣膜炎、心肌炎和心包炎的存在，后者可灵敏地发现心肌受累的范围和严重程度,瓣膜增厚及瓣膜小结,治疗后：瓣膜小结消失,Pericarditis,Thickness of Mitral Valve,Insufficiency of
6、Mitral Valve,Mitral Prolapse,诊断标准,1992年修订的Jones标准及2002-2003年WHO标准是近年最常应用的标准,表5. Jones修订标准（1992）,表6. 2002-2003年WHO风湿热和风心病诊断标准,上述两标准存在问题,1. Jones修订标准（1992）主要针对初发风湿热，对复发性风湿热没有作出具体规定 2. 2002-2003年WHO标准对复发病例采取较宽松的态度，容易导致误诊 3. 应以上述标准为指南，临床上注意作出排除性诊断,本院对1997-2007年122例RF患者采用上述两标准进行对照性研究，结果：Jones修订标准（1992）与临
7、床诊断之间的符合率61.4WHO标准与临床诊断对比符合率76.2,诊断中应注意的几个问题,1、必须确定有无风湿性心脏炎的存在，这是防治策略和预后判断的重要依据，可结合临床表现、化验室和影像学结果作出判断。 2、风湿性关节炎是重要的诊断依据，在各种临床表现中最常见，最有特征性，但必须细微客观地检查和观察。 3、环形红斑、皮下结节、舞蹈病具有重要意义，但必须排除其他病因所致。 4、其他常见的但无特征性的临床表现如发热、盗汗、鼻衄等不可忽视。 5、实验室检查和影像学检查有时具关键性意义。,亚临床型风湿热的判断,亚临床型风湿热常缺乏临床症状，对疑似病例可取下列检查步骤，可有助于作出诊断：1. 确定近期
8、（45天内）是否有过链球菌感染：ASO、抗DNA酶B二者联合检测；2. 细微体检如观察有无心脏、关节体征的改变；3. 应用特异性的实验室检查方法：ASP、PCA、抗心肌抗体等，如条件不允许可应用ESR、CRP、ASO做排除性诊断；4. 必要时作超声心动图、X线、心肌核素灌注显像；5. 对病人进行动态观察，以排除其他疾病的可能性。,RF防治目标,一、彻底清除链球菌感染，去除诱发及复发病因； 二、积极抗风湿治疗，缩短病程，减轻关节及心脏的损害，争取最大限度复元； 三、治疗并发症和合并症，提高患者身体素质，从而改善生活质量，延长寿命。,清除链球菌感染,一、一级及二级预防均要重视； 二、首选苄星青霉素
9、120万U一次注射（一级预防）；或120万U每3-4周肌注一次（二级预防） 三、治疗失败原因：苄星青霉素不规则应用； 注射间隔过长；青霉素耐药。,青霉素耐药的处理,治疗可用罗红霉素、林可霉素、头孢类10天疗程。 近年有建议：16岁以上可用阿奇霉素5天疗程，第一天500mg,以后250mg/日，或西力欣250mg bid*5天。 预防：红霉素0.25每日2次,或磺胺类药物如SD 0.5，每日二次,要注意多饮水,定期复查血像。 此外，可用头孢氨苄（先锋 0.5 Bid），小儿按治疗量的半量50mg/kg，分两次服用。,抗风湿治疗,关节炎 首选乙酰水杨酸(阿斯匹林)， 成人3-4g/日 如有胃肠道反
10、应,可用其它非甾体抗炎药 疗程4-8周。,抗风湿治疗,心脏炎 首选皮质类固醇：泼尼松30-40mg/日，疗程最少3个月， 迁延型病例，疗程应根据临床表现延长至9个月以至1年以上，并可与阿斯匹林联合应用。 舞蹈病：应用镇静剂同时抗风湿治疗。 丙种球蛋白及激素冲击仅用于紧急危重患者,并发症及合并症处理,最常见：感染性心内膜炎、呼吸道感染 病程长或反复发作：高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症，多由激素长期应用所致。 中老年病例：冠心病、心肌梗死 以上情况，应有针对性治疗，以保护心功能，延长寿命。,复发,15年追踪结果：初发风湿热的复发率30（经规律及不规律预防）复发性风湿热的复发率90 风湿热复发的
11、高峰时段：60例经15年追踪结果（包括预防与不预防）：2年内复发23.12-3年内复发34.63-4年内复发3.84-5年内复发26.9,88.5,预防,主要用药为苄星青霉素成人27kg 120万U 三周一次儿童27kg 60万U 三周一次 青霉素V： 250mg bid 青霉素过敏红霉素 250mg bidST或SD：30kg 1g/d30kg 500mg/d 抗风湿疫苗（国外试行）,二级预防维持时间,决定于下列因素：1、年龄 ； 2、链球菌易感程度； 3、复发次数； 4、心脏有无受累。 单纯关节炎： 成人最少5年 儿童5年或至18岁有心脏受累无瓣膜损害：10年 、儿童至成人为止已有心瓣膜病
12、：10年40岁终身严重心瓣膜病：终身瓣膜手术后：终身,预后,1. 早期诊断，早期防治，预后良好。本院20例初诊即诊断风湿热，即开始充分治疗和二级预防，经10-40年追踪，无1例发生风心病，心功能良好，能坚持正常工作。2. 初发年龄愈小，初发病情愈重，预后愈差；反之预后良好。Bitar FF报告：一组91例，3-17岁（平均11.12.9岁）15年内死亡率11例占12%，所有死亡病例均为心衰。本院：一组42例，6-40岁（平均21.69.1岁），15年内死亡4例，死亡率8%。,3. 二级预防的实施，可大大降低病死率。Carapetis JR 报道（1980-1990年）累计10年病死率6.3%（2/33）。Kamar R 报道（1985-1999年）累计15年病死率20%（52/257）。本院报道1988-2002年病死率8%（4/50），此组患者80%均接受过不同程度二级预防，复发率较低。4. 并发症和合并症是影响预后的重要因素。一组包括74例死亡患者分析：全部死亡患者均患风心病心力衰竭，其次为血栓性栓塞、感染性心内膜炎、冠心病心梗、糖尿病、高血压等。,谢谢!,
