1、高血压 Hypertension,2,目的和要求,熟悉原发性高血压的发病机制 熟悉原发性高血压的临床表现 掌握原发性高血压的定义、分类和危险分层 掌握原发性高血压药物治疗的要点 熟悉降压药物的种类、特点，如何选择和联合用药,3,主要内容,定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症 诊断 治疗,4,血压产生的原理,血压：血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力,影响血压的因素： 心脏的收缩力 大动脉弹性 外周血管阻力,5,血压的测量,1733年 Stephen Hales牧师,1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计,6,高血压的定义,高血压定义为： 在未服用抗高血压药情况下
2、，非同日两次次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压； 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。,收缩压：心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与心脏收缩功能有关。 舒张压： 心脏舒张时的压力，此时血管内的压力与动脉弹性有关,8,2002年全国第四次高血压患病率调查结果,来自于30个省市自治区的27万人参与了调查 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的
3、1/5。,中国高血压防治指南2010年修订版,9,复 习,高血压定义包括： 在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压； 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压 一次测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmH 答案：A,B,C,10,复 习,单纯收缩期高血压的诊断标准是 SBP140mmHg和DBP90mmHg SBP140160mmHg SBP160mmHg或DBP90mmHg SBP160mmHg和DBP90mmHg SBP172.5m
4、mHg 答案：A,11,主要内容,定义 病因、重要危险因素及发病机制 病理、临床表现、并发症 诊断 治疗,12,病 因,主要基因显性遗传,多基因,环境,个人因素,遗传易感性和环境相互作用,肥胖 种族 血压水平,饮食 钠、钾、钙、 热量、脂质、酒精、 压力、咖啡因,避孕药 缺乏活动 教育程度 SAHS,家族聚集性 父母都有， 子女：46% 60%患者 有家族史,13,重要危险因素,高钠、低钾膳食 超重和肥胖 饮酒 精神紧张 其它危险因素：年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。,14,高血压发病机制,平均动脉血压（MBP） =心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）,每搏
5、输出量 HR,平均动脉压 - 平均静脉压,心输出量,小动脉直径 血粘度,15,Internal used only,15,15,15,15,15,血压 = 心输出量 x 周围血管阻力,高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血压发病机制,高血压发病机制,细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,17,高血压发病机制,18,复 习,老年人原发性高血压中部分为单纯收缩期高血
6、压，而舒张压不高，主要因为 大动脉弹性减退 小动脉阻力增加 合并主动脉瓣关闭不全 合并肾动脉狭窄 水钠潴留 答案：A,19,主要内容,定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症 诊断 治疗,20,病 理,脑卒中或慢性脑缺血,视网膜小动脉痉挛， 视网膜渗出、出血,全身小动脉病变,肾动脉硬化 肾功能不全,高血压心脏病（早期改变） 心力衰竭、心律失常、猝死,21,高血压位于心血管疾病危险因素的第一位,22,临床表现,症状（一般缺乏特殊临床表现，约1/5无症状） 体征：一般较少，血压升高 少数恶性或急进性高血压：起病急骤，多见于中青年血压显著升高，舒张压持续130mmHg颅高压头疼、视力模糊、眼底出
7、血、渗出和视乳头水肿肾损害突出表现，表现为急剧肾功能衰竭进展迅速，常死于肾功能衰竭,23,高血压分类,原发性高血压（90-95%） 继发性高血压（症状性高血压）（5-10%）,实用内科学。第十三版。,24,并发症,25,实验室检查,基本项目 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 推荐项目 24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用
8、于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,中国高血压防治指南2010年修订版,26,实验室检查,选择项目 对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,中国高血压防治指南2010年修订版,27,复 习,在高血压的心脏并发症中首先出现的是 心绞痛 心律不齐 左心室肥厚 左心室扩大 心力衰竭答案：C,
9、28,主要内容,定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症和实验室检查 诊断 治疗,29,诊 断,确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高血压） 寻找靶器官损害以及相关临床的情况,30,诊断及鉴别诊断,血压的分类和定义,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010年修订版,32,不同血压测量方法的正常上限,中国高血压防治指南2010年修订版,33,影响预后的因素,心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况,34,影响预后的因素,中国高血压防治指南2010年修订版,TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；H
10、DL-C：高密度脂蛋白胆固醇； LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。,35,危险分层的划分,中国高血压防治指南2010年修订版,36,复 习,依据2010年高血压指南，血压150/95mmHg，合并糖尿病的患者的危险分层： 低危 中危 高危 很高危 答案：D,37,主要内容,定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症和实验室检查 诊断 治疗,38,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低,中国高血压防治指南2010年修订版,表 1 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,表 2我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005
11、年）,39,治 疗,目的与原则 药物治疗 有并发症和合并症的降压治疗,40,治疗目的和原则,目的： 最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险 原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,41,降压治疗的对象及目标,42,非药物治疗措施,43,药物治疗,降压药物的种类 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，
12、拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等） ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等） 利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等） 受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等） 受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪） 其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）,44,药物治疗原则,45,主要降压药物选用的临床参考,中国高血压防治指南2010年修订版,46,利尿剂(D),47,受体阻滞剂(B),48,钙通道阻滞剂（CCB）,49,中国高血压防治指南2010年修订版,血管
13、紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,50,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,联合治疗方案推荐参考,52,受体阻滞剂与CCB何时联用：,降压未达标且心率偏快降压未达标又出现CCB增加交感神经兴奋副作用（如：颜面潮红、脚踝水肿、心律增快等）的高血压患者,53,特殊人群高血压的处理,老年高血压 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。 常用的5类降压药物均可以选用。,中国高血压防治指南2010年修订版,54,特殊人群高血压的处理,妊娠高血压
14、 妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。 在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。,中国高血压防治指南2010年修订版,55,特殊人群高血压的处理,高血压伴脑卒中 血压目标一般应达到140/90 mmHg。 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmH
15、g。,中国高血压防治指南2010年修订版,56,特殊人群高血压的处理,高血压伴冠心病 目标血压水平一般可为130/80 mmHg 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂，其次为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，ACEI ，ARB和噻嗪类利尿剂； 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 伴ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂和ACEI。,中国高血压防治指南2010年修订版,57,特殊人群高血压的处理,高血压伴心力衰竭 目标水平为130/80 mmHg 症状较轻者用ACEI ，ARB和醛固酮受体阻滞剂； 症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB 和醛固
16、酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。 -阻滞剂从小剂量开始。,中国高血压防治指南2005年修订版,58,特殊人群高血压的处理,高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg 以下，因此常须联合用药。首选ACEI 或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 高血压伴肾脏疾病 目标血压可控制在13080mmHg以下。ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。,中国高血压防治指南2010年修订版,59,临床中常见错误观点,心率减慢是受体阻滞剂的副作用 不同疾病使用受体阻滞剂的剂量一样. 受体阻滞剂
17、不能作为高血压一线用药。 糖尿病是受体阻滞剂治疗的禁忌症。 受体阻滞剂是一类同质药物。 血压降至正常时，即可停药。,60,康忻的禁忌症：,1. 急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者 2. 心源性休克者 3. 二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器） 4. 病窦综合征患者 5. 窦房阻滞者 6. 引起症状的心动过缓者（有症状的心动过缓） 7. 有症状的低血压 8. 严重支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺部疾病患者 9. 严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征患者 10. 未经治疗的嗜铬细胞瘤患者 11. 代谢性酸中毒患者 12. 已知对比索洛尔及其衍生物或本品任何成分过敏
18、的患者,61,复 习,中国高血压防治现状是： 知晓率低 知晓率高 治疗率低 控制率低,答案：A,C,D,62,复 习,原发性高血压最根本的治疗目的是： 降低血压 改善症状 降低心血管发病和死亡的总危险 防止左室肥厚的发生 答案：C,63,复 习,高血压联合用药的原则应是 对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂 第13天用第一种药，第4天应加用第二种药 同类药物的两种药物合用可以增效 为了有效，不论何种高血压，首先考虑两种药合用 首先用两种不同类药物，如无效需加用第三种药 答案：A,64,复 习,依据2010年中国高血压防治指南，受体阻滞剂尤其适用于下列哪些情况？ 伴快速性心律失常的高血压患者 伴冠心病心绞痛的高血压患者 伴慢性心力衰竭的高血压患者 伴交感活性增高的高血压患者 伴高动力状态的高血压患者答案： ABCDE,65,复 习,对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的： 除危重病例外，降压药物从小剂量开始 绝大多数病人需要长期用药 血压降至正常时，即可停药 首选第一线降压药物 根据个体化原则选用降压药物答案：C,
