1、诊断学 胸肺部物理检查,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志 二、垂直线标志 三、自然陷窝和解剖区域 四、肺和胸膜的界限,一、骨骼标志,胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋间歇 肩胛骨 肋骨 脊柱棘突 肋脊角,二、垂直线标志,前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线,图2-5-2a 胸部体表标线与分区（正面观）,图2-5-2b 胸部体表标线与分区（背面观）,图2-5-2c 胸部体表标线与分区（侧面观）,三、自然陷窝和解剖区域,腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,四、肺和胸膜的界限,肺尖 肺上界 锁骨下静脉及颈内静脉穿刺
2、时损伤 肺外侧界 肺内侧界 肺下界 叶间肺界 胸膜,第二节、胸壁、胸廓与乳房,桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，与脊柱的夹角大于45度。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时不明显。乳房的视诊和触诊,第三节 肺和胸膜,视诊 触诊 叩诊 听诊,一、视诊,（一）呼吸运动 吸气主动运动，呼气被动运动 男性和儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主（胸腹式呼吸变化意义肺炎、胸膜炎、肋间神经痛使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹水、腹腔巨大肿瘤及妊娠限制膈肌运动致腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强） 三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝及肋间歇） 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困
3、难,一、视诊,（二）呼吸频率 正常静息呼吸为16-18次/分，呼吸与脉搏比1:4 呼吸过速（tachypnea),超过24次/分：发热、贫血、疼痛、甲亢及心衰。体温升高10C，呼吸增加4次/分。 呼吸过缓（bradypnea),低于12次/分：麻醉剂或镇静剂过量和颅内亚增加，频死状态。 呼吸深度的变化：呼吸浅快（呼吸肌麻痹、鼓肠、腹水、肥胖、胸水、气胸、肺炎及肺梗塞等）。呼吸深快（运动、情绪激动癔症，代酸早期）。呼吸深慢（严重代酸糖尿病Kussmaul呼吸）。,一、视诊,（三）呼吸节律 潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸（浅慢深快浅慢呼吸暂停循环。周期30秒到2分钟，暂停时间530秒）。
4、 间停呼吸：Biots呼吸（有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始的间停呼吸）。以上两种周期呼吸见于呼吸中枢兴奋性下降脑炎颅压增加、酮症、巴比妥中毒等。 Biots呼吸常为临终前呼吸。 抑制性呼吸（胸部剧痛后呼吸相突然中断肋骨骨折、外伤等） 叹息样呼吸（一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹气声多为神经官能症、抑郁症，机械通气加入。）,二、触诊,（一）胸廓扩张度(thoracic expansion) 前胸廓扩张度测定法,二、触诊,后胸廓扩张度测定法：将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的运动
5、度是否一致。 一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,二、触诊,（二）语音震颤（vocal fremitus) 方法：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检者用同等的强度重复“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。,二、触诊,语音震颤减弱或消失见于:肺泡内含气量过多肺气肿；支气管阻塞阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。 语音震颤增强见于：肺泡实变大叶肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔肺结核空洞、肺脓肿。,二、触诊,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremi
6、tus)当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称胸膜摩擦感。常于胸廓的下前侧部触及。,三、叩诊,（一）叩诊方法 1.间接叩诊（indirect percussion):检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手指的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。,三、叩诊,2直接叩诊（direct percussion):检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位的叩诊音的改变。,三、叩诊,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织厚度 胸壁骨
7、骼支架大小 肺内含气量,三、叩诊,（三）叩诊音的分类 1.清音（resonance) 2.鼓音（tympany) 3.过清音（hyperresonance) 4.浊音（dullness) 5.实音（flatness),三、叩诊,（四）正常叩诊音 1.正常胸部叩诊音,三、叩诊,2.肺界的叩诊 （1）肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部位叩向内侧，直至清音变浊音时，即为肺上界的内侧终点。肺结核变窄，肺气肿变宽。,三、叩诊,（2）肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。心包积液等时扩大，肺气肿变小。（3）肺下界：平静呼吸时
8、位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。,三、叩诊,3.肺下界的运动度:平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气的同时，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，再嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。减弱见于肺组织弹性消失肺气肿；肺组织畏缩肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量积液、积气及广泛胸膜粘连；膈神经麻痹。,三、叩诊,4.侧卧位的胸部叩诊 （五）胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓
9、音时则为异常叩诊音。,四、听诊,听诊在肺部物理检查中最重要 被检者坐位或卧位 顺序：由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。 被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。,（一）正常呼吸音,1.气管呼吸音（tracheal breath sound）：是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气几乎相等，于胸外气管上面可听及。,（一）正常呼吸音,2.支气管呼吸音（bronchial breath sound）：为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌
10、后经口腔呼气时所发出“ha”的声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音强而高调。喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近最清楚。,（一）正常呼吸音,3.支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound）：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音。吸气相和呼气相大致相同。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部位可听及支气管肺泡呼吸音。如其它部位听到为异常。,（一）正常呼吸音,4.肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。叹息样的或柔和吹风样的“fu-f
11、u”声，在大部分肺野内均可听到。音调较低，吸气期强、长，呼气期弱、短。呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。,呼吸音的分布及特点,（二）异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失，原因：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病大量腹水等。 （2）肺泡呼吸音增强，原因：需氧量增加致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。,（二）异常呼吸音,（3）呼吸音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如哮喘、肺气肿等疾病。（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不
12、规则间歇，又称齿轮呼吸音（cogwheel breath sound)，常见于肺结核和肺炎。（5）粗糙性呼吸音:为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不通畅所造成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。,（二）异常呼吸音,2.异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由以下因素引起： （1）肺组织实变 （2）肺内大空腔 （3）压迫性肺不张,（二）异常呼吸音,3.异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖
13、之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。,xiaoyonglong: 第四课时,h,（三）啰音,1.湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble sound）。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气说产生的爆裂音（crackles）。 （1）湿啰音特点：为呼吸音以外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，有时也可出现于呼气早期，部位较固定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,（2）湿啰音的分类,1)按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性。 响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如实变，或空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。 非响亮性湿啰音：由于病变周围有较多的正常组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,（2）湿啰音的分类,2)按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿啰音和捻发音。 粗湿啰音（coarse rales）：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。痰鸣音。 中湿啰音（medium rales）：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎，支气管肺炎等。,
