1、高血压药物治疗策略与趋势,安顺市人民医院,高血压严重危害人群健康,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件 由高血压直接导致,49的心肌梗死 由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,不断涌现的循证证据不断更新 我们对高血压的认识,HR Black，2003,972,000,000人,160,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2002年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,我国高血压防治现状：三高三低 94%
2、高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,门诊血压达标率：保守还是乐观？ 60%我国医生认为患者收缩压达标率高于40%,Chi J Hypertension, Jun 2005, Vol. 13 N0 6.,医生主观认为患者收缩压达标的比例,65.5%,55.1%,56.3%,57.1%,62.3%,58.3%,60.4%,34.5%,44.9%,43.7%,42.9%,37.7%,41.7%,39.6%,0,20%,40%,60%,80%,100%
3、,心内科,内分泌科,肾内科,神经科,老干科,其他科室,总计,认为达标率低于40%的医生,认为达标率高于40%的医生,理想与现实的差距： 40% Vs 6.1%,动态血压监测：门诊患者达标率不足30%,A组：门诊及住院确诊的高血压患者100 例 B组：门诊老年高血压患者86 例，年龄均60 岁( 6080 岁),1. J Clin Healthcare ,March 2002 ,Vol 5 No 1. 2. 中西医结合心脑血管病杂志 2007 年5 月第5 卷第5 期.,血压达标标准： 24 h 130/80 mmHg 白昼 135/85 mmHg 夜间 125/75 mmHg 24 h 血压负
4、荷值 10%,22.80%,29.10%,0,20%,40%,60%,80%,100%,A组1,B组2,患者对降压治疗依从性很差,4783名原发性高血压患者，接受一日一次的降压药物治疗，在进入治疗一年后： 50%的患者停止治疗 剩下的患者间断服药,Mike Mitka, JAMA, November 14, 2007Vol 298, No. 18.,如何有效提高高血压患者血压达标率？,？,？,？,扩展降压治疗能获益的人群， 严格血压控制目标值。,降压治疗正在趋于强化,收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health
5、 Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收缩压 (mm Hg),5年危险 (%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,循证医学证实：降压使患者获益,40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关,1990年,Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率,1994年,MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加,1996年,日本Okasa
6、ma：24 h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性,1997年,中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强,1998年,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000 Vol.28 No.3 P.167-169,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000
7、000名成人 12 700 000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益 SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%,如何看待降压药物降压外的治疗益处？,ACE抑制剂： 抗糖尿病,抗纤维化,保护脑组织抗卒中、治疗神经肌肉疾病,治疗C 型肝炎的肝硬化、降尿酸、抗房颤(AF) 、治疗舒张期心力衰竭等 更有效降低冠心病事件 CCBs： 抗氧化、影响平滑肌细胞膜重构、促进一氧化氮合成、抗动脉粥样硬化 更有效降低卒中发生,Chin J Hypertension, Feb 2005, Vol, 13 No 2. Chin J Hypertension, Mar 2007, Vol. 15 No
8、3.,2007年ESC/ESH指南首次明确量化了 降压外的保护作用的大小,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,一致认为：,中国高血压联盟 2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Gi
9、useppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,关注血压的同时，我们应该同样关注总心血管危险,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,绝大多数高血压病患者存在代谢异常危险因子和亚临床的器官损害 高血压与这些因素的同时存在并相互影响共同构成总心血管危险 总心血管危险的危害比各种单个危险因素危害的总
10、和更大 总心血管危险应作为药物治疗开始的血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据,高血压病危险度分层,：一般危险；+：低度危险；+：中度危险；+：高度危险；+：极高度危险 低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险 虚线表示高血压病应依总心血管危险水平而判定其严重程度,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,何时启动高血压的药物治疗？,JNC 7指南：血压水平一旦增高即需降压治疗： 单纯高
11、血压患者血压超过140/90 mmHg时则可单药治疗或联合用药 对高危人群则大于130/80 mmHg就开始药物治疗 而当血压大于160/100 mmHg时，需2种以上药物联合治疗2003年ESC/ESH高血压指南：血压水平在正常高值时低危组无需干预，中危组密切监测,高血压病的治疗防线前移,高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,20
12、07年ESC/ESH高血压防治指南,2007年欧洲高血压防治指南血压分级,当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,高血压病的治疗原则,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et
13、al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,降压治疗：强化，更要优化,单药治疗和联合用药原则,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规降压目标,血压显著升高 高/极高度心血管危险 更严格降压目标,低剂量单药治疗,低剂量联合用药,不换药 足量使用,换药 低剂量,不换药 足量使用,二或三种药物足量联用,不换药 足量使用,增加第三种药物 低剂量,二或三种药物足量联用,血压不达标,血压不达标,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (20
14、07) 28, 14621536.,二者选一,0,20,40,60,80,100,CONVINCE,INSIGHT,LIFE,RENAAL,IDNT,Syts-China,HOT,Syst-Eur,MRC II,SHEP,STOP-1,COOPE,EWPHE,HAPPHY,MAPHY,IPPPH,MRC-1,ANBPS,HDFP,VA,各大试验接受联合治疗的患者比例 (%),CCB具有卓越的单药降压疗效,70,30,65,84,68,66,68,41,51,45,66,93,35,46,49,70,34,33,47,100,抗高血压药物：推荐适应症,钙拮抗剂（二氢吡啶类） LVH 颈动脉/冠状
15、动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,以循证医学的观点看待钙拮抗剂,最佳循证医学证据来自大级别，严谨的随机对照研究 发表了大量CCBs的随机试验,循证医学的观点看待钙拮抗剂,WHO/ISH Blood Pressure Lowering TrialistsCo
16、llaboration ( BPLT临床试验协作研究）,循证医学的观点看待钙拮抗剂,BPLT：与安慰剂比较,循证医学的观点看钙拮抗剂,BPLT：与安慰剂比较(RR),循证医学的观点看钙拮抗剂,BPLT：CCBs 与其他类型降压药比较(RR),循证医学的观点看钙拮抗剂,BPLT：积极降压的RR,循证医学的观点看钙拮抗剂,长效CCBs降压显著减少CVD事件发生与死亡。 积极降压治疗对减少CVD事件发生有益。 相对于降压治疗获得的益处， 不同类型降压药的基础治疗方案间差别较小。,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,7
17、0,87,mmHg,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,第4年,拜新同组,利尿剂组,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT试验： 高血压患者，拜新同有效降压达标,Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOP
18、E,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,与其他试验相比较： INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体 阻滞剂,利尿剂,1受体 阻滞剂,ACEI,2受体 阻滞剂,安慰剂,50% 有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（%）,接受单药治疗高血压患者 40%60%存在治疗不足
19、,MAP= 平均动脉压 Adapted from Bakris et al, Brenner et al, and Lewis et al.,平均使用降压药物的数量,大部分高血压患者需联合降压 各大临床研究中降压达标需要联用的药物数量,UKPDS (85 mm Hg, diastolic),MDRD (92 mm Hg, MAP),HOT (80 mm Hg, diastolic),AASK (92 mm Hg, MAP),RENAAL (140/90 mm Hg),IDNT (135/85 mm Hg),随着对高血压及其降压药物作用机制的进一步认识,如何优化联合降压方案将是今后研究重点。,C
20、hina Medical Tribune. 2006. 06. 08,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，CCB联用范围最广,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+
21、ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB,ARB+ACEI 是优化的组合吗？,ONTARGET研究,研究背景： ACE抑制剂（如HOPE研究中的雷米普利）能够降低心血管病或糖尿病患者（无心室机能异常或心衰）心血管死亡、MI、卒中和因心衰入院。 1525的患者对ACE抑制剂不耐受 ARB（替米沙坦）是否有效且更耐受？ 两者联用更优越吗？,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,单盲导入（n29 019） 40个国家733个研究中心（n25 620）的随机、双盲、双模拟研究 随访56个月，99.8的结果经过
22、查证,ACEI+ARB：更多副作用发生,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.,ARB与ACEI不宜联用,与雷米普利单用相比，联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件 Venkata Ram医生评论：“ACEI和ARB没有必要联合使用”，这一研究结果为此提供了重要的数据,2007年ESH-ESC 高血压防治指南,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. European Heart Journal
23、(2007) 28, 14621536.,ONTARGET试验再次证实，ARB与ACEI不宜联用！,CCBs为基础降压联合治疗方案 最新证据证实优化选择,INSIGHT: 拜新同降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病 Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672ASCOT: CCB，必要时加上ACEI，比阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高的依从性 Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13. VALUE: 两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但CCB组血压
24、下降更显著，特别在试验早期 Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2022-31.,INSIGHT试验：以CCB为基础的联合治疗 优于以利尿剂为基础的联合治疗,随诊时间 (年),与基线时比较IMT改变 (mm),0,-0.010,0,0.010,0.020,0.030,0.040,1,2,3,4,利尿剂,拜新同,进展,逆转,痛风,外周血管疾病,P 0.01,P 0.01,糖尿病,P = 0.02,-38%,-43.4%,-23.2%,-50,-40,-30,-20,-10,0,更有效逆转颈动脉IMT进展,更有效减少临床事件,Brown MJ, Palmer CR, Cas
25、taigne A, et al. LANCET, 2000, 356: 366-372.,各终点事件发生患者百分数(%),NICE联合治疗研究,(Nifedipine and Candesartan Combination),硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量 联合治疗方案更有效提高血压达标率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周
26、,16周,ARB加量（n=52）,拜新同联合ARB （n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,N 40mg + V 80mg,N 40mg + V 40mg,N 20mg +缬沙坦(V) 40mg,硝苯地平控释片 (N) 20mg,W/O,A 5mg + V 80mg,A 5mg + V 40mg,A 2.5mg +缬沙坦(V) 40mg,氨氯地平(A) 2.5mg,随机分配,16周,12周,8周,4周,0周,-2周,ADVANC
27、E-Combi： 不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异,20-59 岁: 130/85 mmHg 60-69 岁: 140/90 mmHg 70-79 岁: 150/90 mmHg,血压达标值,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于 氨氯地平联合治疗组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,ADVANCE-Combi试验,总 结,现代降压治疗策略趋于强化和优化降压治疗的主要获益源自降低血压本身CCB在强化和优化的治疗方案能带来更多获益硝苯地平控释片（拜新同）单药达标率高，联合用药可带来更多获益，符合强化、优化治疗方案的药物选择标准,谢谢！,
