1、吸入糖皮质激素 在哮喘治疗中的地位与应用,是一种慢性的气道炎症 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的定义,支气管哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可以使病情得到控制。,糖皮质激素是最有效的抗炎
2、药物， ICS是治疗慢性持续性哮喘的首选药物,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(Formoterol),问答题,1 GINA认为,哪种哮喘应当每日吸入低剂量糖皮质激素?A 间隙发作性哮喘B 轻度持续哮喘C 中度持续哮喘D 重度持续哮喘,缓解症状药物: 需要时吸入速效2激动剂,控制药: 每天吸入糖皮质激素,控制药: 每天吸入糖皮质激素 每天吸入长效 2受体激动剂,控制药: 每天吸入糖皮质激素 每天吸入长效 2受体激动剂 其他 (按需),当哮喘被控制，则降级治疗监测,第
3、一级 间歇性,第二级 轻度持续性,第三级中度持续性,第四级 重度持续性,降级,结果:哮喘控制,最佳治疗效果,控制药: 无需用药,-茶碱缓释剂-白三烯-口服长效 2-激动剂-口服肾上腺皮质激素,Global Initiative for Asthma. Updated 2005 from the 2004 document.,GINA推荐：除第一级（间歇性）外 所有级别的哮喘需长期应用ICS,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,糖皮质激素(GCS)的
4、抗炎作用机制,Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g200400 g100250g,高剂量,5001000g400800 g250500 g, 1000 g 800 g 500 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),Haahtela et al. N Engl J Med 1991,布地奈德和常规特布他林的比较,每 7 个病人中有1个: 入院治疗 每
5、 5 个病人中有1个: 急诊治疗 每 2 个病人中有1个: 发病时即刻就诊但是 每 7 个病人中仅有1个: 使用吸入皮质激素,Lai CK et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2):263-8.,亚太地区调查：哮喘病人吸入激素应用不足,早期或延迟使用ICS对哮喘控制的影响,5年观察研究 未曾使用过ICS 的462名芬兰病人予以普米克都保 治疗 分为： 早期应用 哮喘症状出现后2年内 延迟应用 哮喘症状出现后2年后,Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-62.,第5年ICS剂量和肺功能比较,ICS FEV1 %预
6、计值 PEF %预计值,0,200,400,600,800,1000,412,93.9,95,825,84.5,87.2,每天吸入ICS剂量g,% 预计值 FEV1, PEF,早期治疗,延迟治疗,Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-62.,早期治疗使FEV1迅速改善,Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-62.,*延迟治疗组中基础FEV180% 正常预计值的病人,75,85,95,FEV1 % PN,早期治疗,延迟治疗,延迟治疗亚组*,0,1/2,1,3,5,Years,从轻度持续性哮喘开始 普米克 早期干预 长
7、期获益,研究规模,全球32个国家或地区的500多个研究中心参与 研究开始于1996年10月15日，于1998年1月31日结束患者入选程序 共计7200余名儿童和成人患者入选,中国对START研究的贡献： 共计45家医院、131名医师参与了 START 研究 入选病例数将近 900名，占全球病例数的12%以上,年,1,2,3,4,5,随访,0,1,2,3,4,5,成人 (11岁),儿童 (11岁),普米克 200 g 一天一次 + 哮喘常规治疗,普米克 400 g 一天一次 + 哮喘常规治疗,B 部分 两年开放研究,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20
8、,21,22,成人和儿童 安慰剂一天一次 + 哮喘常规治疗,普米克治疗组,成人 (11岁) 普米克 400 g 一天一次 + 哮喘常规治疗,儿童 (11岁),普米克 200 g 一天一次 + 哮喘常规治疗,对照组,START 研究设计图,A 部分 - 三年双盲研究,首次严重哮喘相关事件累计发生概率,明显增加无哮喘症状天数,Error bars show 95% CI,无哮喘症状天数的比例 (%),60,70,80,90,100,0,1,2,3,普米克治疗组,对照组,0,时间 (年),p0.0001,Error bars show SEM,0,80,85,90,95,100,预期值的平均 FEV
9、1 %,0,1,2,3,时间 (年),支气管扩张后,支气管扩张前,普米克治疗组,对照组,P 0.001,P 0.001,肺功能持续改善长达三年,安全性,0,1,2,对照组,普米克治疗组,死亡,与哮喘相关 严重不良事件,非哮喘相关 严重不良事件,与停药有关的不良事件,不良事件,Event ratio,抗炎药使用原则,分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状、改善肺功能降低气道的反应性联合用药 在低中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好,加吸入长效 2激动剂,加缓释茶碱,如控制不好:,低剂量吸入激素,哮喘病人的治疗方案,血循环,血循环
10、,肺,肺,口服 注射,吸入,给药途径不同 全身副反应发生率不同,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,吸入治疗剂量的定义,设定剂量,残 留,输出剂量,药 物丢失(空气中，面罩中),吸入量,呼出的量,口咽部残留的量,进入体内的药量,鼻部药量,到胃肠道的药量,肺部药量,漱口排出,吸入疗法：通过哮喘患者的吸气动作，将药物直接送入气道。吸入疗法的优点:（1）起效快：药物直接到达哮喘病的靶器官，不必经过胃肠道吸收和心脏的泵血过程；（2）作用强：气道局部药物浓度高，疗效好；（3）安全：所需药物的剂量小，吸收入血的药物
11、量小，因此很少引起全身性副作用。,推荐采用吸入方法给药,影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素,局部作用 激素受体亲和力 局部抗炎强度(皮肤变白实验) 气道滞留时间长 糖皮质激素受体部位沉积量高 脂溶性/水溶性,全身作用 全身分布容积 肝脏首过代谢率 血浆半衰期长短 进入全身的药物活性,吸入装置的选择及正确使用对哮喘治疗具有重要意义,理想的吸入器应具备的特点,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106. Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.,在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好 输出
12、颗粒小(2-5微米) 使用方便 体积小易于携带 可以储存多剂量 经济实用 有计数装置,吸入装置的种类,pMDI (定量压力气雾剂) CFC ; HFA pMDI+ Spacer (气雾剂+储雾罐) Dry Power Inhaler (干粉吸入器) Nebulizer(雾化器),不同吸入装置的吸药要点,pMDI缓慢深吸气屏气 DPI快速深吸气(一般要求30L/min) 雾化器潮气量呼吸间隙深吸气,优点 使用快捷 携带方便 多计量装置 一般价钱较便宜,不足 吸入技巧不易掌握 含有抛射剂等，可造成支气管痉挛 所含CFC对大气臭氧层有影响 口咽部沉积量高 受极端温度影响,压力定量气雾吸入器 (pMD
13、I),有大约10的药物微粒可达肺部,压力定量气雾吸入器储雾罐(pMDI+Spacer),优点克服了pMDI操作困难和咽部沉积药物多等缺点 不足 装置明显大于pMDI 仍有抛射剂 塑料Spacer可因静电作用影响吸入量,压力定量气雾吸入器储雾罐,干粉吸入装置的种类,单剂量 Spinhaler； Rotahaler 多剂量 碟式吸入器(Diskhaler) 准纳器(Accuhaler ； Diskus ) 储存剂量型 都保 ；Easyhaler,都保的优点和不足,与pMDI相似的优点 吸气启动，病人协调性要求低 肺沉积率较高 使用较pMDI方便 不需抛射剂，对病人无刺激,吸气流速依赖性，不适合6岁
14、儿童及严重哮喘发作 剂量定量时容易不准确 病人吸后无感觉 无准确计数装置,优 点,不 足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用 每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误 不同吸气流速下输出剂量稳定性好 每一剂量铝箔塑封包装，防潮性能好 有准确计数装置 病人吸后有感觉,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作 最大肺沉积率低于都保,优 点,不 足,准纳器的优点与不足,雾化器(Nebulizer),使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 装置维护较复杂 疗效受病人和装置的影响较大,优 点,不 足,儿童及成人哮喘 急性严重哮喘 慢性阻塞性肺病(COPD),早产儿慢性肺疾病(BDP) 急性喉气管支气管炎(Croup) 急性喉炎 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 过敏性肺泡炎,雾化吸入布地奈德的临床应用,问答题,1 老年哮喘患者如不能配合应用pMDI时，以下哪种吸入装置最理想?A 干粉剂（都保，碟剂）B Pmdi+储雾罐C 喷射雾化,吸入装置,年龄范围, 2 岁,25 岁, 5 岁,雾化器,成人,pMDI+ 带面罩的储雾罐,pMDI +储雾罐,干粉剂,理想的,可用的,不适用的,45岁,不同年龄适用的吸入装置,谢谢!,
