1、,消化系统疾病患儿的护理,学习目标,熟悉口炎的护理评价、诊断和护理措施 掌握小儿腹泻病的临床表现、护理评估、护理诊断和护理措施 熟悉小儿体液平衡特点 掌握水、电解质和酸碱失衡的表现，掌握液体疗法的护理 熟悉液体疗法的常用溶液及配制,重点与难点,重点：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现腹泻患儿的护理评估、护理诊断和护理措施 难点：液体疗法液体疗法常用的溶液及配制,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,小儿56个月时唾液分泌明显增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎。,正常小儿粪便特点,定义：腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的综合症，严重者可引起脱
2、水及电解质紊乱 多见于个月岁婴幼儿，夏秋季发病率高,第二节 腹泻病,病 因,易感因素 感染因素 非感染因素,易感因素,消化系统特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱 机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调，易患肠道感染 人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,感染因素,病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、冠状病毒、杯状病毒等 细菌：致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血
3、性）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等 真菌：白色念珠菌最常见 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫,非感染因素,饮食因素：食饵性腹泻、过敏性腹泻、肠酶的缺陷（原发性小肠双糖酶） 气候因素：气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加天气过热使消化液减少，口渴又吃奶 过多，增加消化道负担等,发病机制一,喂养不当 食物未充分消化吸收 积滞于小肠上部 肠腔内酸度 肠道下部细菌上移繁殖 内源性感染 消化功能紊乱 食物发酵、腐败产生短链有机酸 肠腔内渗透压 渗透性腹泻 协同腐败性毒性产物 刺激肠壁使肠蠕动增强发生腹泻,发病机制二,病原微生物侵袭产生毒素 肠粘膜广泛炎性反应 小肠绒毛上皮细胞受损
4、，变性坏死 吸收功能障碍 继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗,临床表现,（一）急性腹泻 1、腹泻的共同临床表现 轻型腹泻 :食欲不振，腹泻，恶心或呕吐，大便日解十次左右，量少、呈蛋花汤样 重型腹泻： 胃肠道症状-呕吐，严重者吐咖啡样液体-腹泻频繁，十次至数十次全身中毒症状-高热烦躁、嗜睡甚至昏迷水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,2、集中常见肠炎的临床特点,（三）迁延性腹泻和慢性腹泻: 以人工喂养儿、营养不良儿多见。（四）生理性腹泻： 多见于出生6个月以内的婴儿。,辅助检查,一、血常规二、大便检查三、血液生化检查,调整饮食 控制感染 预防和纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,治疗要点,护理诊断,腹泻 与感染
5、、喂养不当、肠道功能紊乱等有关 体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关 营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失和摄入不足有关。 体温过高 与肠道感染有关 有皮肤完整性受损的危险 与粪便刺激臀部有关 知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识 潜在并发症 水电解质及酸碱平衡紊乱,护理措施,护理评价,经过治疗和护理患儿是否达到：腹泻次数逐渐减少，大便性状恢复正常；脱水、电解质紊乱得以纠正，体重、尿量恢复正常；皮肤保持完整，无臀红发生；家长能说出防治及护理感染性腹泻患儿的方法，积极配合治疗和护理。,第三节 肠套叠,肠套叠：是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔内造成的一种绞窄性肠梗阻。,
6、临床表现,一、急性肠套叠 1、腹痛 2、呕吐 3、血便 4、腹部包块 5、全身情况 二、慢性肠套叠,护理措施,1、密切观察病情 2、非手术治疗效果观察： 3、手术护理,1、病儿安静入睡， 不再哭闹，呕吐停止： 2、腹部肿块消失； 3、口服活性炭0.51g， 68小时后可见大便内炭末排出 4、肛门排气以及排出黄色大便， 或先有少许血便， 继而变为黄色。,（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液细胞内液细胞外液血 浆间质液,不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿 1岁 214岁 成人 总量 78 70 65 556035 40
7、 40 404543 30 25 15206 5 5 537 25 20 1015,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,（三）水代谢的特点,水的需要量大 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液 体液调节功能不成熟,生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 摄入量相对多 体表面积大 呼吸频率快 活动量大,不显性失水增多交换率高 缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一
8、）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 （）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,轻度脱水失 水 量 占体重5 精 神 稍差 皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼 泪 有 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿 量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水失 水 量 占体重5-10 精 神 萎靡或烦躁不安 皮 肤 苍白干燥、弹性较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼 泪 少 口腔粘膜 干燥 周围循环 四肢稍凉 尿 量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水失 水 量 占体
9、重10 精 神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷 皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼 泪 无 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷 尿 量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5% 体重的5-10% 体重的10%以上 精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥, 发灰或花纹,干性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 眼 泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥 周
10、围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢 尿 量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,等渗性脱水 (失钠=失水）低渗性脱水(失钠失水）高渗性脱水(失钠失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Isotonic,Hypotonic,Hypertonic,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐
11、短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,（二）电解质紊乱,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,低钾临床表现,神经肌肉系统：心血管系统：肾脏：,心率加快，心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等； 心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，
12、出现U波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾的治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推 应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,
13、血气分析正常指标pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27mmol/L mmHg mmol/L,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性） 碱性物质丢失 酸性物质摄入过多 静脉输入过多不含HCO3-的含钠液 高AG型代谢性酸中毒（获得性） 产酸过多 排酸障碍 摄入酸过多,AG=Na+（Cl HCO3 ） 正常124mmol/L,分度 轻度： HCO3- 1318mmol/L 中度： HCO3- 913mmol/L 重度： HCO3- 9mmol/L,血气分析结果：pH ：正常或下降HCO3：下降PaCO2 ：下降BE： 升高C
14、O2CP 下降,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤 可促发心律失常 酸中毒纠正后，使原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦或惊厥 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒的治疗,治疗原发病 补液 补充碱性液体（1.4NaHC03）,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液 后者为高渗液，但可看作是
15、无张液。,电解质溶液生理盐水（0.9氯化钠溶液） 等张液，含Na和Cl 各154mmolL。10氯化钠：高浓度电解质溶液， 3氯化钠溶液用于 纠正低钠血症,碱性溶液5碳酸氢钠高张液 等张液浓度1.411.2乳酸钠高张液 等张液浓度1.87,10氯化钾 混合液,（一）常用溶液,三、液体疗法,常用混合液的组成和配制,溶 液 名 称 1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,简易配制（ml）510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3(11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml 5%或10%GS:45500ml=400ml 0.9NaCl:
16、15500ml=100ml配制3:2:1液500ml 5%或10%GS:36500ml=250ml 0.9NaCl: 26500ml=167ml 1.4%NaHCO3 :16500ml=83ml,溶液内容(份) 糖:盐:碱1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:1,4:1液500ml 10NaCl:1/55000.9=10x x=9ml 3:2:1液500ml 10NaCl: 2/65000.9=10xx=15ml 5%NaHCO3 :1/65001.4=5yy=24ml 5或10GS: 500-15-24=461ml,常用混合液的组成和配制,溶 液 名 称 1:1
17、液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液,溶液内容(份) 简易配制（ml） 糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,: 500 22 (11.2%乳酸钠) : 500 15 : 500 11 : 500 9 : 500 30 47(28）: 500 20 31（18.5） : 500 15 24（14） : 500 10 16（9） : 500 7.5 12（7）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（ORS）,氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g）氯化钾1.5g 无水葡萄糖20g加
18、温开水1000ml稀释 2/3张含钠液,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制葡萄糖为2%，水钠充分吸收溶液渗透压接近血浆含电解质纠正钠钾氯损失碳酸氢钠可纠正酸中毒能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能,口服补液用于轻-中度脱水最初4小时用量ml=体重（kg）75静脉输液补液适用于中度以上脱水,首先要明确脱水的程度、性质 然后分 三步 累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量） 三定 （补充累积损失量时）定量 定性 定时 然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题 制定出治疗计划,静脉输液补液,补充累计损失量,
19、定量（输液量） 定性（输液种类）定时（输液速度）,根据脱水程度： 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 重度脱水 100-120ml/kg 学龄前期、学龄期酌减,根据脱水性质： 低渗性脱水 2/3张含钠液 等渗性脱水 1/2张含钠液 高渗性脱水 1/3-1/5张含钠液 若判断困难，先按等渗处理,根据脱水程度 原则上先快后慢 重度脱水快速输入等张含钠液 高渗脱水输注速度应缓慢 总量应在8-12小时输毕,见尿补钾 严重酸中毒需补碱性溶液,补充继续损失量,一般每天10-40ml/kg 1/3-1/2张含钠液 均匀输入 可用口服补液盐,补充生理需要量,葡萄糖供能70-90ml/k
20、g尽量口服或1/4-1/5张含钠液,注意事项：先浓后淡先快后慢见尿补钾随时调整,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量 脱水液体量/液体成分 液体量/液体成分 液体量/液体成分 程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg) 轻度 50 按脱水性质而定，等渗 补1/2-2/3张 10-40 1/2-1/3 中度 50-100 低渗补2/3- 含钠液 60-80 1/5张含等张，高渗 钠液补1/3-1/5张 重度 100-120 含钠液 完成 8-10小时 14-16小时 时间 （8-10ml/kg.h） （5ml/kg.h）,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症
21、，代谢性酸中毒（中度）,需补累计损失量 Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分) 75015/(81060)=1823 (810)1015/60=2025,需补继续损失量 Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,需补生理需要量 Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分) 100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）, Inj 3:2:1 sol 750ml ivgtt st (20滴/分) 75015/(81
22、060)=1823 (810)1015/60=2025, Inj 6:2:1 sol 250ml ivgtt st (16滴/分), Inj 4:1 sol 750ml ivgtt st (16滴/分)100015/(141660)=15.618,腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（中度）,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,如有进食，生理需要量补充要扣除进食所含的水量，不需补6080ml/kg,第一天补液总量：
23、 轻度脱水：90120ml/kg 中度脱水：120150ml/kg 重度脱水：150180ml/kg,生理需要量=总量-累积损失量-继续损失量=(12001500ml）-750ml-250ml=200500ml,补液护理,第一步：评估（内容？） 第二步：补液准备及解释 第三步：补液的速度和顺序 病情观察 评估贯穿于补液全程,补液护理,根据评估结果补液 （l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。 （2）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快（30分钟）补充血容量；按照先盐后糖、先浓后谈、先快后慢、见尿补钾
24、原则（补钾浓度应小于03，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注）；每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效；,速度,病情观察,监测生命体征及一般情况 输液是否通畅，有无输液反应 判断输液有效性：脱水改善程度 观察低血钾表现 监测代谢性酸中毒表现 注意大便的变化，计算记录24h出入量,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
