1、运用认知行为疗法和自我防御机制理论改变大学生抑郁情绪的个案报告方建东摘要：对一例有抑郁倾向的大学生运用认知行为疗法和自我防御机制理论进行心理辅导，使其最终摆脱了抑郁情绪，走上了正常的心理旅程。关键词：认知行为疗法;自我防御机制;抑郁;大学生认知行为治疗理论主要内容有艾利斯的理性情绪理论、贝克的认知治疗理论和梅钦鲍姆的自我指导训练等。抑郁情绪在大学生中常见,很多时候是由于存在认知上的缺陷和障碍造成的,大学生文化和思维水平较一般人要高，很适合在心理咨询中运用认知行为疗法和自我防御机制理论。1 个案资料基本信息:李雨(化名),男, 20 岁,大学二年级学生,衣着整洁,情绪抑郁。家庭背景:李雨是在农村
2、长大的,父母关系一般，平时很少和父母联系。有一个哥哥,大他二岁,在其他城市读大学，平时两人也很少联系。主诉:高中一二年级时学习成绩中等, 上课总是想喜欢玩的网络游戏,高二、高三时上课有时控制不住的要睡觉，第一年高考落榜,复读一年后考取大学。入校军训结束后,课堂上不自觉地就睡着了,下课时自然就醒了，再上课时就又情不自禁的睡着了，结果一学年下来成绩一滩糊涂，并且沉迷于网络游戏中，也不敢在众人面前说话,怕羞，不会和人深入交往，感到很苦恼。于是前来咨询,希望改变目前状况，学会交际，提高成绩，远离网络。诊断:进行 SDS 测试,总粗分 48,轻度抑郁,建议服药治疗,本人不愿服药,希望进行心理咨询。2 咨
3、询方案认知行为疗法认为,人的情感和行为受他们对事件的知觉的影响,这种影响不是取决于他个人的感觉而是取决于人们自身构筑的情景是根据他们产生的想法不同,对此情景有相当不同的情感反映 1。贝克的认知理论认为,对自己、他人与世界(包括未来)持有负性认识或信念是导致个体发生抑郁的根本原因 2。根据认知行为疗法理论分析,李雨升入高校后感到交际上有困难,是源于认知上的偏差,有绝对化的信念,因此应用 REBT 和 CT 对李雨的症状从认知和发展两个层面进行分析。在认知层面上,李雨的思维模式存在一些不合理的信念,导致了焦虑和抑郁情绪,也引发了其自我封闭等自我挫败行为。李雨先是认为朋友就是不在乎对方出身，家庭背景
4、，能说知心话，可以帮对方的，而生活中许多人都不是这样的，不如不交。而且交朋友要有一定能力才愿意走近别人，才会结交到想结交的朋友，不然的话就会被别人冷落或看不起。可见在他的思想里面交际方面存在着只有真正的朋友才交,只有自己有能力才能深交的极端思维。当想法和事实有差距,特别是处于大一新生适应困难时期,导致焦虑、抑郁情绪的加剧。精神分析理论认为自我防御机制可以帮助个体应对压力，防止自我被压跨。防御机制有两个共性，一是它们不是否认就是歪曲现实；二是它们是在无意识的水平上运作的。 【2】 从自我防御机制上看, 高中时李雨认为学习不好的同学上课睡觉,自己上课睡觉所以学习不好，不是自己能力不行，而是自己不学
5、，这种认识就可以维护自己有较高的自尊。长期的这种自我防御方式让自己在课堂上不自觉地就进入睡眠状态，结果是老师所讲内容没有掌握，学习受到影响，进而导致低自尊，而自己不能够认同这种低自尊，所以就继续用上课睡觉来作为提高自尊的一种防御措施，结果现实是成绩更差，引起情绪抑郁、焦虑和行为障碍。在认知行为疗法和精神分析自我防御机制理论的指导下,咨询方案分为两个阶段,一是修正认知、信念,运用认知行为疗法,引导他看清自己的负性自动思维和核心信念,调整和修正思维方式，建立新的人际关系。二是意识到自己的这种防御方式,直面现实,学会悦纳自己,达成自我的成长。这一过程正好决定了心理咨询具有的目标性,这种目标性就是成长
6、和发展。咨询时间安排为每周一次,每次一小时。3 咨询过程与分析第一、二次咨询:认真倾听、收集资料、建立信任和情感协调,并确定咨询方式、咨询目标和咨询策略 3。李雨谈到上面主诉中提到的内容,谈到自己的交际和学习生活,希望通过咨询可以调整自己的抑郁情绪,变得开朗、阳光,能安心学习。两次咨询过程中李雨表现出情绪低落,焦躁不安。因此咨询中首先让李雨宣泄自己的情绪,同时与他建立起良好的关系。在此基础上,双方明确采用认知行为疗法和精神分析的自我防御机制理论,通过调整思维模式和分析自己的防御方式来缓解情绪。并布置了家庭作业:复习当次讨论的问题,制作一周的心境检查表和应用日志记住正性事件 4 。第三次咨询,先
7、让李雨谈一周的感受和作业,然后介绍艾利斯的 ABC 理论,让李雨了解不会交往、怕羞等诱发性事件(A),只是引起情绪及行为反应(C)的间接原因,而人们对诱发性事件所持的信念、看法和解释(B)才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因,并认识自己的认知模式和自动思维 3。通过心境检查表, 李雨能够描述自己的情绪,从早上起床,一直到晚上睡眠,一周有几次情绪极低落的时候。这时引导李雨去看情绪低落时候在想什么,并了解自动思维对情绪影响。咨询员:你看见别人无拘无束地在和大家交往，你有什么感受?李雨:羡慕，自责。咨询员：为什么呢？李雨：一遇到陌生场合或集体场合就总是想到被别人关注，担心万一说不好怎么办？结果就
8、紧张，尽量回避发发言。咨询员：说不好结果会怎样呢？李雨:被别人看不起。咨询员:我们可以看到不是同学的“谈话” 、 “讨论”这些事件引起了你情绪上的困扰,而是你对这些事件的负面解释和评价影响了自己的情绪,阻止自己采取积极的行动。这些负面解释和评价经常自动出现在你的思维中,造成焦虑和抑郁。李雨:是的,我觉得自己不如人,不去想未来,别人问我明天上什么课或昨天上了什么课，我都记不起来。我对自己感到失望,对自己没有能力摆脱目前的烦躁生活感到沮丧。咨询员:这些负面自动思维是一种绝对化思维。你想一想,一个很糟糕的人能考上大学吗?我帮李雨认识到自己的认知模式,帮助他确认一些认知歪曲,并向他说明情绪困扰与持续出
9、现的自动思维和不断的消极暗示有关。这次咨询从最初只是谈他的情绪状态,转变到开始考察自己的思维方式了。开始认真地考虑和分析这些引起他困扰的观念,有多少是可信的。家庭作业要求: (1)记下自己的想法和意象(头脑里出现的画面)。认识自动思维可以产生的不同感觉形式、不同表现方式和不同的内容。(2)每周体育锻炼三次以上。 （3）寻找合适的机会，参与一次团体活动。第四次、五次咨询:贝克认为自动思维是在特定情景下产生的认知中最肤浅的认知,它来源于一个人的核心信念 2。核心信念是人们在早期发展生存环境中,与世界和他人相互影响而形成的对事物整体的牢固的并被全面概括的信念。认知行为疗法就是要对成员的最根本的核心信
10、念进行深刻的修订。我努力找出支配李雨的思想的核心信念。咨询员:在学校有能深入交流的朋友吗？李雨:高中时有几个，现在没有。咨询员:你理解的朋友是一个什么样的概念呢?李雨:朋友就是不在乎对方的出身，家庭背景，能说知心话，可以帮对方的人，而生活中大部分人都不是这样的，交这样的朋友不如不交。咨询员:怎样才能交到你说的朋友呢?李雨:自己要有一定的能力，不然的话就会被冷落和看不起。咨询员:被冷落和看不起会怎样。李雨:自己很差劲。咨询员:很差劲对你来说意味着什么？李雨:就很自卑。咨询员:让我们看看,前几周有什么感到不错的事吗?李雨:上周打电话邀请了七位同学去溜冰，有三位答应去。咨询员:很好,你是否可以对自己
11、说,这意味着你做的比较好。李雨:没有,到了溜冰场后，先进去了一位女生，里面有女生的同学和自己宿舍的人，因为场内让人很多，另两位朋友不会溜不想进去，自己很为难。最后，自己决定进去，让另外两个朋友溜冰去了。感觉不好。咨询员:对,这就是你的认知模式“假若做不好事情我就很自卑”,是我们所说的核心信念。在生活经历中你感到自卑,同时又对自己抱有很高的标准,这两者结合起来,你确信自己不优秀缺乏自信,你几乎完全相信它。特别是抑郁时,这个观念变得活跃起来,你会很容易注意到似乎支持它的证据,而忽视或扭曲其他的信息。接下来的咨询中,让李雨理解观念不是固有的,是能够被修正的,进一步学习运用苏格拉底提问法驳斥不合理的核
12、心信念。咨询员:你认为自己假若做不好事情就很自卑,你还有哪些证据?李雨:还有很多,如我没有得到我想要的。咨询员:你想要什么？李雨:学习上发展的好些。咨询员:你高中复习时成绩不是较好吗？李雨:但是现在一滩糊涂。咨询员:如果有两个同学,一个通过复习考上了大学,一个还在复习准备再考，你认为哪个成功一些?李雨:考上的那个。咨询员:那他就不是一个失败者，他迈出了有希望的一步。李雨: 是的,当然!咨询员:你看到原来的想法是不合理的,是需要做些修正的。李雨:我明白你的意思,但怎样才能把它们从我的头脑里驱除出去呢?它们是根深蒂固的。在咨询室,我和李雨一起做了 REBT 自助表,帮助他记录和修正不合理的想法,对
13、事件进行重新评估,探讨自己情绪的变化。在此基础上布置家庭作业,要求李雨在日常学习和生活中自发地使用这个技术, 李雨在他的笔记本上对负性的想法一一进行修正,不断挑战和重建认知模式。第三至五次咨询的一个重要目标是要让李雨知道自己的情绪问题是缘于自己的认知建构方式,帮助他不断从各个角度了解自己的认知模式,正确理解认知和情绪行为的关系,系统地、渐进地学习构筑一个积极的认识概念,达成认知重建。并且学会自己对于自动思维的质疑，用合理的信念代替不合理的信念,从而增强信心。第六次咨询:在人际交往观念有了转变之后，李雨的交往由被动变得主动多了，生活也丰富了许多，这期间还参加了一个师姐组织的欢送毕业生的舞蹈排练和
14、表演，自己感觉开朗多了。这次咨询我们把目标放在对课堂睡觉问题的探讨上。在这里他谈到高中二、三年级时，就会上课睡觉，复习的前一个月也有但不知怎的后来就好了，到大学后，课堂上又不自觉地就睡着了,自已想抵制都抵制不住，下课时自然就醒了，再上课时就又情不自禁的睡着了，结果一学年下来成绩一滩糊涂，并且沉迷于网络游戏中。唯一不睡觉的是上英语课，旁边坐了一个漂亮的女孩子，自己觉得不好意思睡，其他课都和男生坐一起，也不用顾忌什么，不知觉就睡着了。他说到图书馆看书的时候也会睡的，这时就不想再看下去了，就去上网，上网时则睡意全无。咨询员：在公众面前讲话及和别人深交的时候，你比较在意别人对你的看法，是吗？咨询结束:
15、是的，我担心自己的不好不好表现会让别人看不起自己，这样我会很失败的。咨询员:高中时你学习成绩如何?李雨:一般，但我很想学好，不辜负父母对我的期望。我自认为还比较聪明，老师在高三让我做了一段时间班长，想让我在做好表率中规范自己。咨询员:当时班上有睡觉的同学你是怎么看的?李雨:不用心学，其实有些人是很聪明的。我们一起探讨了如下可能性：高中时自己就相当自尊，担心失败，看到别的学习不好的同学上课睡觉，认为假若自己上课睡觉学习不好就有理由了， “不是自己能力不行而是自己不学” ，每当在学习上缺乏自信的时候，就会选择睡觉，为自己寻找自尊免受威胁的理由，避免成为心理上的失败者，获得一种安全感。高三复习时紧张
16、激烈的学习氛围，严格的管理，大学的梦想激发的动力抵制了一些自己未意识到的内容，上课睡的少了或不睡了。到大学之后，宽松的氛围暴露了他依赖和自控力差的弱点，加上新生适应的差又使他陷入用上课睡觉甚至泛化到一看书就睡觉这种维护自尊避免失败的模式当中。但青春期阶段在女生面前，要表现出良好形象，他认为上课不睡是一个好男生的基本条件之一，为了给女生留下好印象，坐在女生旁边听课的时候就睡意全无，其实这也是维护自尊、增强自信的一种表现，可以避免失败的感觉。由此看来，现实中他很自卑把自己定义为一个失败者，但是在内心深处他又极力避免自己成为那个失败者，他采取的自我防御方式确是逃避的，只是在心理上给了自己一种暂时的安
17、慰，而随着时间的推移，必将和现实产生越来越大的距离，这样更加强了我是一个失败者这样的现实印象，但内心自己又不承认，继续陷入这种自我防御的模式当中不可自拔，在遭遇挫折时常借助于虚幻的网络使自己暂时避免交际和学习带来的焦虑。李雨认为这样的解释很有道理，他看到了自己脆弱的敏感的一面，他深怕自己的自尊受到威胁，成为一个失败的人。通过这一解释，他更多的理解了自己。经过近三个多月的个别咨询, 李雨感到积极的情绪多了,精神状态显得阳光多了,能够愉快、坦然地面对自己的学习、同学，他觉得自己轻松开心多了。针对别人的反馈，结合自己的生活感悟，他到了成长，变得更成熟了。咨询后期,进行了 SDS 后测, 李雨的总粗分
18、为 32(无抑郁症状)。咨询改为一个月一次，开始为结束做准备，后来征求李雨的意见后我们终止了咨询关系。4 小结在咨询过程中,遵循认知行为疗法的理论和模式和精神分析理论的一些方法,首先学习艾利斯的 ABC 理论让李雨体验自己的情绪和想法的关系,再运用贝克的认知行为疗法,帮助他认识到情绪来源于自己的自动思维和核心信念,督促他放弃非理性、挫败性的信念,停止对自己的苛求,然后重构合理的、积极的信念,达成认知重建，建立新的人际关系。然后运用自我防御机制的相关理论分析其上课睡觉的习惯,最终使李雨明白了自己行为模式的较深层的原因，走出了抑郁情绪。咨询中多次使用了下面一些技术:对质、苏格拉底提问法、箭头向下谈
19、话法、角色扮演、解释、布置作业等。随着李雨的信念变得更加适应、更有灵活性,他积极地以一种有用的、合作的方式去迎接生活的挑战,慢慢找回了自己的世界,产生了自信心,有了面对社会的勇气。参考文献1 Beck IS 著,翟书涛译.认知疗法,基础与应用.北京:中国轻工业出版社, 2001, 23-652 Gera Corey 著,石林译.心理咨询与治疗经典案例.北京:中国轻工业出版社，2004，125-1353林孟平,辅导与心理治疗.香港:商务印书馆, 2001,12-464 陈图农,武欣,王志庆.抑郁的内隐认知与治疗,心理科学.2007,30(4):990-9935 姚树桥.抑郁症患者自动思维及应付方式特征的研究,中国心理卫生杂志.2003, (6): 412-414
