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仲裁申请书二.doc

1、仲裁申请书二申请人:,男,年月日生,汉族,住广东省_住址:被申请人:广州 _有限公司,地址:XX 区 _x法定代表人:电话:请求事项:1 、被申请人支付申请人工资 81400 元;2 、一次性伤残补助金 17600 元;3 、一次性伤残就业补助金 17600 元;4 、一次性工伤医疗补助金 4400 元5 、护理费 10000 元;6 、住院伙食费 2400 元;7 、返还押金 5000 元以上合计人民币 1384000 元。事实和理由:2003 年 5 月 9 日,被申请人聘请申请人到被申请人处工作,从事司机兼送货员的工作,工资加提成约 2200 元/月。2004 年 5月 10 日 19

2、时左右申请人驾驶粤 a55246 号货车从广州至高州路段经 XX 市,往 XX 县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。XX 市劳动和社会保障局于 2005 年 4 月 6 日认定为工伤,2007 年 4 月 3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。第一次医疗终结时间至 2005 年 2 月 10 日止,第二次医疗期从 2006 年 4 月 4 日起至 2006 年 5 月 4 日止,所有的医疗费都是由被申请人支付了,但从 2004 年 5 月直至现在 2007 年 5 月 30日没有给申请人支付工资,每次找被申请人要求支付工资时,被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支,现要求被申请人支

3、付申请人工资 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30日) 。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费,所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇:1、一次性伤残补助金 17600元(2200 元/月 X8 个月) ;2、一次性伤残就业补助金 17600 元(2200 元/月 X8 个月) ;3、一次性工伤医疗补助金 4400 元(2200 元/月 X2 个月) ;申请人住院、治疗 10 个月都是由申请人老婆进行护理,应该支付护理费 10000 元(1000 元/月 X10 个月) ;申请人住院共计 80 天应该支付住院伙食费 2400 元(80 天 X30元/天) ,被申请人还应该返还押金 5000 元;合计人民币 1384000元。现具申请,请求你委依法仲裁。此致_劳动争议仲裁委员会申请人:201x 年 x 月 _日文秘站刊出

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