1、内外科系统质量安全管理与持续改进评价标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（1）科主任不了解全面质量管理内容重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度 0.5 （3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 0.5 31、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进（4）科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 1 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 3 2、每月召开一次科室质量与安全
2、工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理 1 （1）缺培训记录 1 2 3、科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核 1 次 （2）抽查考核不合格，每人次扣 0.5 分 1 （1）缺全员培训计划 1 （2）科室人员对质量管理要求不熟悉 1 （3）无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 0.5 （4）无开展新技术新业务工作培训 0.5 （5）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 0.5 一、质量管理（12）44、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有关培训内容、讨论记录和操作规
3、程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程（6）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 0.5 （1）缺“临床诊疗指南” 1 （2）未落实“临床诊疗指南” 1 （3）缺“医疗护理操作常规” 1 （4）未落实“医疗护理操作常规” 1 （5）缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 0.5 51、有常见多发病“临床分诊指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作，患者收入住院治疗应有标准或规范（6）缺门诊患者收入住院标准或规范 0.5 （1）缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 0.5 1 2、有合理使用抗生素的规范，有
4、合理使用抗生素的督查记录及处理措施 （2）无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 二、医疗规范（8）2 3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 （1）缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 0.5 （2）无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 0.5 （3）血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1 （1）科室人员对条例内容不了解 1 （2） 缺科室组织学习条例记录 0.5 （3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 1 （4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 1 （5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报
5、告处理程序 1 （6）未建立医疗差错或事故登记本 0.5 （7）医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣 1 分 2 81、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论（8）未登记、讨论发生的差错事故 1 （1）未按流程要求确认诊疗方案 2 （2）各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣 0.5 分 1 42、有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”
6、进行 （3）临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 1 （1）科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1 2 3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 （2）异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1 次扣 0.5 分 1 （1）缺“危重患者管理制度” 0.5 （2）危重患者抢救未进行全科讨论 0.5 2 4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 （3）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣 0.5 分 1 （1）缺“新技术新业务准入管
7、理制度” 1 （2）缺“新开展有创操作报批制度” 0.5 2 5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（3）科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣 0.5 分 0.5 （1）对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分 0.5 （2）未落实告知程序，每例次扣 0.5 分 0.5 （3）科室未列出告知项目目录 0.5 三、医疗安全（20）26、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 （4）未维护和尊重患者的权益 0.5 （1）入院诊断与出院诊断不符，每例次扣 0.5 分
8、1 （2）缺鉴别诊断内容，每例次扣 0.5 分 1 四、病种质量控制（30） 3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前 5 位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员（3）确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣 0.5 分1 （1）诊疗方案的确定应有具备本专业资格的主治医师负责，违背 1 次扣 0.5 分 1 （2）疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背 1 次扣 0.5 分 1 （3）诊疗方案中缺避免并发症的内容 1 （4）病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 1 52、治疗方案的正确性，
9、诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序（5）对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录 1 （1）医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作不相关 2 （2）有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 2 63、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病
10、诊治要适宜 （3）对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 2 （1）抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持 1 （2）药物过敏无记载 1 （3）对药物不良反应和安全评估无处置意见 0.5 （4）发生药物不良反应未按“药物不良反应检查报告制度”填表上报或病历中无记录 0.5 （5）同类药物重复使用 1 （6）应用于本病诊治无关的药物 1 64、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、
11、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报（7）对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待1 （1）缺科室处理急危重症患者应急预案 1 （2）科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉 1.5 （3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 1 （4）缺抢救设备操作规程 0.5 （5）科室人员不能熟练操作相关抢救设备 1 （6）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 2
12、85、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位 （7）缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 （1）缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率） 1 26、疗效与转归，有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有与院外先进水平比较的诊治项目 （2）无与院外先进水平比较的诊治项目 1 （1）查房次数不足 1.5 （2）查房准备工作不充分 1 （3）查房形式不规
13、范 1 （4）病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 1.5 （5）查房内容未能结合本学科当前进展 1 （6）查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 1 81、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 （7）查房过程中泄露医密，加重了患者思想1 （1）未执行“首诊医师负责制” 2 （2）首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 1 （3）如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人
14、次扣 1 分 2 （4）对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 1 72、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医生要对患者全面负责 （5）对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 1 （1）死亡病例 2 （2）讨论时间超过规定期限 1 4 3、死亡病例讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录与病历中（3）病历中缺讨论记录 1 （1）未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会
15、诊 2 （2）会诊、讨论不及时 1 （3）病历中缺会诊讨论记录 1 64、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中，会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h 内完成 （4）会诊医师不具备会诊资格，每发现 1 人次扣 1 分 2 （1）危重患者未进行书面及床头双交接班 2 （2）未坚守岗位，出现脱岗 1 （3）有事外出未告知值班人员去向 1 五、医疗核心制度（30）55、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医院交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 （4）交接班本存在漏交
16、或漏接情况1 （1）大中型手术未进行术前讨论 1 六、围手术期管理制度（20）科室应制定常规5 1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状（2）病历中缺讨论记录 1 （3）手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况 1 （4）重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写特殊手术申请报告书报告医务科 1 （5）患者手术前准备不充分或必查项目未做 0.5 况）手术的适应证、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术
17、要填写特殊手术申请报告书报告医务科（6）预防性应用抗生素超出规格及时限要求 0.5 （1）非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣 0.5分 1 （2）未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外） 1 32、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字，签订手术麻醉同意书，对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者和家属提出的问
18、题要予以解答（3）未签订手术麻醉同意书1（1）科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围 1 （2）未明确科内大中型手术范围 1 （3）未经科主任批准，医师实施超权限范围手术 1 43、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单 （4）医师越权限签发手术通知单 1 （1）科室未制定常规手术操作规范 1 (2)术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作 1 （3）未落实术中查对制度 1 44、术中管理制度：科室要制
19、定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断（4）手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 1 （1）术后未及时随访 0.5 （2）未进行并发症的预防控制 0.5 2 5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理（3）出现不应该发生的并发症 1 （1）运送患者时未进行确认 0.5 （2）无识别标志带牌 0.5 手术（独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术）治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理，每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。2 6、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度（3）患者交接时无记录及签字 1 备注：内科系统满分为 100 分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为 120 分，评价项目为第一项至第六项。
