1、难治性产后出血的大量输血方案,沈阳军区总医院妇产科 葛 静,什么是难治性产后出血？,产后出血：是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血：是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,难治性产后出血失血量大,重症出血,失血速度150ml/min,3h内出血量超过血容量50%,24h内出血量超过全身血容量,失血速度及失血量是反映病情轻重的重要指标。,孕前体重10%，孕期体重7-8%,死亡三角,失血量及速度决定
2、患者转归,凝血病,酸中毒,低体温,容量超负荷 血小板减少症 低钙血症 输入库存红细胞导致缺氧 低体温 酸中毒,实验室指标的监测,每隔1-2小时监测一次,血常规,血气分析,凝血功能,大量输血方案的启动,收缩压90mmHg 心率120次/分 PH7.24 1小时内输入红细胞悬液4U 24小时内输入红细胞悬液10U,启动MTP,未使用 血管活性药物,大量输血方案,大量输血方案,八宝粥理论,五谷杂粮 最健康,产科出血输血治疗-红细胞悬液,何时输注红细胞尚无统一的指征 根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注 血红蛋白水平10
3、0g/L可不考虑输注红细胞 而血红蛋白水平80g/L,产科出血输血治疗-新鲜冰冻血浆,是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻 几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 应用剂量为10 15 ml/kg。,产科出血输血治疗-血小板,产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板 治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上,产科出血输血治疗-冷沉淀,含凝血因子、vWF、纤维蛋白原、因子等 输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀 冷沉淀常用剂量为0.100.15 U
4、/kg,产科出血输血治疗-纤维蛋白原、凝血酶原复合物,输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L 1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）。 凝血酶原复合物含凝血因子、及,产科出血输血治疗-重组活化因子,在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化因子(rFa)作为辅助治疗的方法 由于临床研究证据不足而不推荐常规应用 可用于治疗危及生命的产后出血， 但不能替代或因此而推迟实施拯 救生命的措施，如栓塞术或手术。,产科出血输血治疗-纤维蛋白原,输血目的：维持循环容量保持血液携氧能力恢复凝血和内环境稳定补
5、充凝血因子目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上,限制性液体复苏,止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果） 限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进行复苏 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症,手术结束后观察至少两小时,生命体征（监护仪、症状体征） 尿量（每小时大于30ml） 阴道流血量（臀下至积血器） 引流量（腹腔两根引流管，筋膜外、皮下可放置引流） 子宫大小、质地评估（画轮廓，额头硬） 动态监测实验室指标（血常规，凝血功能，血气分析） 床旁超声（宫腔积液，腹腔积液）,抢救目标,两个“100”：收缩压100mmHg心率30ml/hHCT30%,Thank you！,
