1、安监 年 号建 设 工 程 项 目施工安全监督评价书工程名称： _建设单位： _监理单位： _施工单位： _现场监督部门：自贡市建设工程质量安全监督站自贡市建设工程安全监督登记表安监 号工程名称工程地址工程造价建设单位 联系人及电话勘察单位 联系人及电话监理单位 联系人及电话施工单位 联系人及电话工程类型 建筑面积层/栋 开竣工日期此表一式三份，施工单位、监理单位、质安站各一份。对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：（一）建设单位应执行工程建设程序，制定合理的工期，不得肢解工程，确保安全生产的行为；（二）建设单位为工程的安全生产提供作业环境和条件、落实安全文明措施费用的情况行为；（
2、三）建设单位应当为施工单位提供准确的水文地质、地下管线设施等资料；（四）建设单位在工程开工前应当对相邻建筑物、构筑物、地下管线、市政公用设施等进行安全防护；（五）建设单位不能强行指令施工单位购买或使用不符合安全健康标准的建筑材料和安全防护用具及机械设备；（六）设计单位的设计文件应符合施工作业人员安全健康的要求；设计单位在采用新结构、新材料、新工艺时，应当在设计中制定保障施工作业人员安全健康的措施；（七）监理单位应将安全生产纳入监理的范围，与工程质量、工期和投资控制同步实施，承担其相关安全责任。表一自贡市建设工程施工安全报监条件审核表工程名称 施工单位建筑面积 结构类型 层 数开工日期 竣工日期
3、 企业资质等 级企 业法人代表项目负责人 安 全 员建设规划许可证号 施工许可证号中标通知书证号 工程承包合同号施工单位提供资料一、安全生产、文明施工责任制；二、施工组织设计；三、安全文明施工费用落实情况；四、安全生产、文明施工检查制度；五、安全教育制度；六、特种作业人员上岗证；七、物料提升机、塔式起重机、附着式升降脚手架、外用电梯等设备和施工机具进场及安装使用管理制度；八、事故救援预案；九、建筑工程意外伤害保险办理情况。施工企业自查意见施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见（盖章）项目总监工程师（注册方章） 年 月 日监督站审核意见监督员： 年 月 日此表一式三份，施工
4、单位、监理单位、安监站各一份。表二自贡市建设工程施工安全检查(施工准备)评价表工程名称 施工许可证 号 结构类型工程地址 形象进度 建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分现场围挡封闭管理施工场地现场住宿现场防火临时用电材料堆放生活设施施工标牌社区服务综合治理总计得分（100）10 10 10 10 10 10 10 15 15项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分现场围挡封闭管理施工场地现场住宿现场防火临时用电材料堆放生活设施施工标牌社区服务综合治理总计得分（
5、100）10 10 10 10 10 10 10 15 15安监站监督员评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表三自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (基 础 施 工 )评 价 表 （ 3m 以 下 ）工程名称施工许可证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境总计得分（100）20 10 10 10 10 10 10 10 10项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字
6、）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境总计得分（100）20 10 10 10 10 10 10 10 10安监站监督员评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表四自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (基 础 施 工 )评 价 表 （ 3m 以 上 ）工程名称施工许可证 号结构类型工程地址形象进度建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水
7、措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境总计得分（100）20 10 10 10 10 10 10 10 10项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安监站监督员评分总计得分（100） 施工方案 临边防护 坑壁支护 排水措施 坑边荷载 上下通道 土方开挖 变形监测 作业环境20 10 10 10 10 10 10 10 10监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表五自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (基 础 施 工 )评
8、价 表 （ 附 表 ）工程名称 施工许可证 号 结构类型工程地址 形象进度 建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物 料提升机 塔吊机具吊装总计得分（100） （10）（20）（10） （10）（10）（10） （10）（10）(5)(5)项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安监站监督员总计得分（100） 安全 文明 脚手架 基坑 三宝 施工 物 塔吊 机具管理 施工 工程 模板四口 用电 料提升机吊装（10
9、）（20）（10） （10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表六自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (主 体 施 工 )评 价 表 （ 2 3 层 ）工程名称 施工许可证 号 结构类型工程地址 形象进度 建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物 料提升机 塔吊机具吊装总计得分（100） （10）（20）（10） （10）（10）（10） （10）（10）(5)(5)项目自评企
10、业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物 料提升机塔吊机具吊装总计得分（100）（10）（20）（10） （10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)安监站监督员评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表七自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (主 体 施 工 )评 价 表 （ 每 10 层 ）工程名称 施工许可证 号 结构类型工程地址 形象进度 建筑面积建设单位 联系人电话监理
11、单位 总监电话施工单位 项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物 料提升机 塔吊机具吊装总计得分（100） （10）（20）（10） （10）（10）（10） （10）（10）(5)(5)项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑模板三宝四口施工用电物 料提升机塔吊机具吊装总计得分（100）（10）（20）（10） （10）（10）（10）（10）（10）(5)(5)安监站监督员评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式
12、三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表八自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 (装 饰 装 修 )评 价 表 （ ）工程名称 施工许可证 号 结构类型工程地址 形象进度 建筑面积建设单位 联系人电话监理单位 总监电话施工单位项目负责人电话项目及评分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物 料提升机 塔吊施工机具装修方案总计得分（100）10 20 10 10 10 10 10 10 10项目自评企业自查意见 施工企业（盖章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 项目总监工程师（注册方章） 年 月 日项目及评分安全管理文明施工脚手架工程三宝临边施工用电物 料提升机
13、塔吊施工机具装修方案总计得分（100）10 20 10 10 10 10 10 10 10安监站监督员评分监督站考评意见 检查人员（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。表九自 贡 市 建 设 工 程 施 工 安 全 检 查 竣 工 验 收 评 价 表 （ 综 合 考 评 ）工程名称 建筑面积 m2 结构类型建设单位 项目负责人施工单位 开工日期 完工日期项目事故 死亡 重伤 轻伤 安监站 基础 主体 装饰事故 事故 事故 阶段 阶段 阶段情况（人） 考评等级施工企业自查意见施工企业（章）负责人（签字）： 年 月 日监理单位审查意见 监理单位（章）项目总监工程师（注册方案） 年 月 日监督站考评意见 监督单位（章）负责人（签字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。
