1、短期胰岛素泵治疗对 2 型糖尿病患者的影响现代医院 2006 年 9 月第 6 卷第 9 期 ModemHospitalSep2006Vol6No9短期胰岛素泵治疗对 2 型糖尿病患者的影响潘苗陈幼萍吴向梅曾春平lNFLUENCEOFDIABETICTYPE2PATIENTSBYSHORTTERMlNSULINPUMBPANMiao,CHENYouping,WUXiangmei,etal【摘要】目的探讨短期胰岛素泵治疗对改善 2 型糖尿病患者的胰岛 B 细胞功能和血糖控制的影响.方法采用自身前后对照,观察 33 例新诊断 2 型糖尿病患者接受 2W 短期胰岛素泵治疗前后胰岛 B 细胞对血糖刺激
2、的胰岛素第一时相分泌的变化,探讨胰岛 B 细胞功能及其影响因素和随访短期胰岛素泵治疗对(不采用任何降糖药物) 长期血糖控制的影响.结果治疗 2W 后,治疗前后静脉葡萄糖试验中胰岛素曲线下面积,胰岛峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值及 HomaB 指数明显升高;HomaA 指数明显下降 .治疗前后胰岛素峰值呈正相关.有 23 例患者仅采用饮食控制,平均随访 6 个月时糖化血红蛋白为(5.85% 0.61)%,空腹血糖为(6,11.2)mmol/L,OGT2h 血糖为(7.82,5)mmol/L,空腹胰岛素为(10 5)tU/ml,OGTY2h 胰岛素为(205)tU
3、/ml.结论短期胰岛素泵治疗可以显着恢复代表胰岛 B 细胞功能的血糖刺激的胰岛素第一时相分泌,使患者的糖尿病回到 2 型糖尿病自然病程的更早期阶段,部分患者不用任何药物,仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平.【关键词】2 型糖尿病胰岛素葡萄糖耐量试验胰腺 B 细胞对 2 型糖尿病自然病程的研究显示,代表 B 细胞功能的静脉葡萄糖耐量试验中 B 细胞第一时相胰岛素分泌(以下简称为第一时相胰岛素分泌)的受损和缺失是分别发生在 2型糖尿病自然病程的早期和晚期的重要病理生理变化,与糖尿病个体从正常糖耐量向糖耐量减低和从糖耐量减低向糖尿病的转归有关 J.在 2 型糖尿病的患者中,通过胰岛素输注以及用重组
4、人胰岛素 GUSULIN 来模拟第一时相分泌,可有效控制餐后高血糖和高胰岛素血症,同时还可以降低胰升血糖素浓度.临床观察结果显示,部分新诊断的 2 型糖尿病患者在经过短时间的严格饮食控制和胰岛素治疗后,糖尿病可以得到缓解或仅通过饮食控制即可使血糖控制在良好的范围以内.1997 年,Hasan 等报道对 13 例新诊断 2 型糖尿病患者经过 2 周的胰岛素泵强化治疗后,有 5 例仅通过饮食控制就可获得至少 2 年的良好的血糖控制 J.对上述疗效的解释为短暂的治疗使体内葡萄糖水平降低,减轻了葡萄糖对胰岛 p 细胞的抑制作用,使胰岛 p 细胞的功能有所恢复.但在上述临床观察的报道中,尚缺乏有关支持上
5、述解释的明确证据.本研究的目的是通过观察新诊断,有严重高血糖表现的 2 型糖尿病患者在接受短期胰岛素泵治疗前后胰岛 B 细胞对葡萄糖刺激后的胰岛素第一时相分泌的变化,了解葡萄糖毒性对胰岛 B 细胞功能的影响,以及对治疗后患者在不采用任何降糖药物治疗的情况下长期血糖控制的影响.潘苗陈幼萍吴向梅曾春平:南海人民医院广东南海528200131 对象与方法1.1 研究对象选择 2004 年 8 月2005 年 8 月在我院内分泌病房住院的 33 例糖尿病患者,男 22 例,女 11 例,平均年龄(4814)岁.有糖尿病家族史者 12 例,伴高血压病者 4 例.入选标准:新诊断的经饮食控制血糖仍控制不满
6、意的 2 型糖尿病患者(诊断标准按 WHO1999 标准); 空腹血糖大于 12mmol/L和或餐后 2h 血糖大于 14mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1C)10%. 排除标准:严重感染;严重肝肾疾患及心功能不全;1 型糖尿病;酮症酸中毒以及甲状腺功能异常者.本组 33例的平均身高为(1708)om,体重(7411)kg,BMI( 体重指数)(255),腰围(8911)om,臀围(10111)cm,腰臀围比 0.870.05,BbAlc(10.11.8)%,空腹血糖(10.82.5)mmol/L,餐后 2h 血糖(196)mmol/L.1.2 试验方法1.2.1 第 1 次静脉葡萄糖耐量(
7、IVGT)试验:患者入院后暂不进行降糖治疗,入院后的第 2 天,在禁食 1015h 后,于上午 7:009:00 点行静脉葡萄糖耐量试验:取一侧肘静脉进行静脉穿刺并留置套管针留取空腹状态静脉血侧定血糖,血浆胰岛素,并同时测定 ICA,GAD 抗体,血脂,肝肾及甲状腺功能,HbA1C.随后静脉输注 50%葡萄糖溶液 50rnl,输注时间控制在 3min 以上(每分钟 16rn1).葡萄糖输注完毕后用 5rnl 生理盐水冲管.以葡萄糖输注结束时为零点,于 1min,2rain,3min,10min 由套管针取血测定血糖,胰岛素.每次取血后用 5rnl 生理盐水冲管.1,2,2 胰岛素泵治疗:IVG
8、T 试验后立即采用胰岛素泵进行持续皮下胰岛素输注控制血糖治疗.血糖的控制目标为14 现代医院 2006 年 9 月第 6 卷第 9 期 ModemHospitalSep2006Vol6No9空腹血糖小于 7.0mmo/L,餐后 2h 血糖小于 10.0mmo/L为满意.治疗时间为 2W.记录最终胰岛素基础量和餐前大剂量及达到血糖控制的时问.1.2.3 第 2 次 IVGTI“试验: 胰岛素泵治疗 2W 后停止胰岛素泵使用,于次日再行静脉葡萄糖耐量试验.操作步骤和观察指标同上.1.2.4 随访:在第 2 次 IVGTI“试验后,患者在不采用任何降糖药的情况下随访,并按照血糖变化情况进行不同的处理
9、:患者自行监测日常空腹和三餐后 2h 血糖,若停用胰岛素泵治疗 1W 内空腹血糖 7.8mmo/L,餐后 2h 血糖11mmol/L 者,被定义为成功者,继续在无 IZl 服降糖药物治疗下观察.若停用胰岛素泵治疗 1W 内多次空腹血糖7.8mmo/L(超过 3 次)餐后 2h 血糖11mmo/L, 被定义为失败者,加用口服降糖药,并随访.所有研究对象每 3 个月来院检查 HbAlc,空腹及 OGTI“2h 血糖,空腹及 OGTI“2h胰岛素,并记录体重变化.1.2.5 标本检测:胰岛素测定采用化学发光法,批内,批间差异分别为 5%和 6%;HbA1c 采用基于高效液相方法的VARIANTIM
10、糖化血红蛋白测定仪测定 ,批内差异 0.5%,批问差异 2.6%.ICA,GAD 测定用酶联免疫吸附法.甲状腺功能测定用放射免疫法.血糖,血脂,肝肾功能测定采用全自动生化分析仪.1.3 统计学处理数据分析中采用的各种参数的计算公式如下:体重指数(BMI)=体重/(身高 )2(kg/m);腰臀比(WItR)=腰围/臀围;HomaA 胰岛素抵抗指数=空腹血糖X 空腹胰岛素/22.5;HomaB 胰岛素分泌指数=20X 空腹胰岛素/(空腹血糖一 3.5);胰岛素敏感指数 ISI=LN1/(空腹血糖(mmol/L)X 空腹胰岛素(mU/L);IVGTr 曲线下面积.AUC010=(S0+2XSl+2X
11、S2+8XS3+7XSl0)/2,ss,s,ss.0 分别代表 0,1,2,3,10rain 所测胰岛素数值;第一时相胰岛素峰值平均数=(s+s+s,)/3; 第一时相胰岛素峰值差值=(s+s+s3)/3 一 So,INS 峰值总量/BS峰值总量=(s+s+s3)/(G+C+C3),C 代表所测血糖数值,INS 增量/BS 增量 =(s+s+s3)一 s0/(G.+G2+G3)一 G0.各计数资料用面 4-s 表示,两组均数间比较用 t 检验或 t检验.计量资料用 Fishers 检验.对于非正态分布的指标,取自然对数后进行统计.数据处理均在 SPSS9.0 中处理.2 结果2.1 自身前后对
12、照结果2.1.1 总组自身对照结果:33 例患者在治疗后平均空腹血糖水平有明显改善(10.84-2.16.60.9,P0.001).治疗前后 2 次 IVGTT 试验结果比较,各点胰岛素,胰岛素曲线下面积,胰岛素峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素总量与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值及 HomaB 指数明显升高 (P0.05);除静脉糖耐量试验 1rain 血糖外,其余各点血糖及HomaA 指数明显下降 (P0.05),见图 1.2.1.2 成功组自身对照结果:经 2W 胰岛素泵治疗后,有 23名患者在不服用任何降糖药的情况下,血糖仍能维持在满意水平.此 23 例患者经胰岛素治疗后静脉糖耐量试验比
13、较,静脉糖耐量试验各点胰岛素,胰岛素曲线下面积,胰岛素峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值及 HomaB 指数比治疗前明显升高(P0.05); 除静脉糖耐量试验 1rain 血糖及 HomaA 对数外,其余各点血糖及 HomaA 指数明显下降 (P0.05),见图 2.2.1.3 失败组自身对照结果:经 2W 胰岛素泵治疗后,有 10例患者在停止胰岛素治疗后餐后 2h 血糖有 3 次超过11.1mmol/L,故根据其体重指数加用了降糖药,7 例为二甲双胍 0.25g,30:/a,3 例为糖适平 30mg,20:/a.此 10 例患者胰岛素治疗前后静脉糖耐量试验比较,
14、除静脉糖耐量试验 0分钟胰岛素外,各点胰岛素,胰岛素曲线下面积,胰岛素峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值及 HomaB 指数均明显升高(P0.05);静脉糖耐量试验 0分钟血糖明显降低(p0.05);而其余各点血糖,HomaA 指数及其对数治疗前后比较无显着性差异(p0.05),见图 3.2.2 组间对照结果2.2.1 成功组与对照组间一般资料比较:成功组与对照组相比,在年龄上存在显着性差异(4295915.P=0.004);其余各指标,包括性别,身高,体重,体重指数,腰围 ,臀围,腰臀比,糖尿病家族史,糖化血红蛋白,总胆固醇,甘油三酯,治疗时每日的基础量,餐前大
15、剂量以及获得血糖控制的天数,病史,治疗前后的 HomaA 及其对数,HomaB 及其对数两组间差异均无显着性意义.E3宙:量榴田时间(rain)图 1 治疗前后静脉糖耐量试验胰岛素分泌曲线与治疗前相比口治疗后治疗前l23456789lO时间(rain)图 2 成功组治疗前后静脉糖耐量试验胰岛素分泌曲线与治疗前相比42O8642O现代医院 2006 年 9 月第 6 卷第 9 期 ModemHospitalSep2006Vol6No9E3懈日图 3 失败组治疗前后静脉糖耐量试验胰岛素分泌曲线与治疗前相比2.2.2 成功组与失败组治疗前静脉糖耐量试验结果比较:两组治疗前静脉糖耐量试验比较,各点血糖
16、,胰岛素,胰岛素曲线下面积,胰岛素峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值差异均无显着性(P0.05).2.2.3 成功组与失败组治疗后静脉糖耐量试验结果比较:两组治疗后静脉糖耐量试验比较,差异均无显着性(P0.05).2.3 相关性分析在总组和成功组中,治疗前后静脉糖耐量试验的胰岛素峰值平均数存在正相关,在失败组中未见相关.在总组中 r=0.523,P=0.0l1;在成功组中 ,r=0.567,P=0.028;在失败组中,r=0.202,P=0.669.2.4 随访结果对所有患者进行随访,平均 6 个月时,在成功组中,未服任何降糖药物,糖化血红蛋白为(5.8-4-0.
17、7)%, 空腹血糖为(6.11.2)mmol/L,OGTF2h 血糖为(7.82.5)mmol/L,空腹胰岛素为(105)mU/L,OGTF2h 胰岛素为(216)mU/L.最长缓解时间已近 15 个月.在失败组,服药情况下 ,糖化血红蛋白为(6.350.24)%,空腹血糖为(7.5 1.2)mmol/L,OGTIh 血糖为(14.20.8)mmol/L,空腹胰岛素为(75)mU/L,OGTr2h 胰岛素为(13.30.5)mU/L.3 讨论葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌对于维持血糖稳态具有重要意义.第一时相分泌的缺失直接导致餐后高血糖,而其反过来又对 13 细胞产生非生理性压力,加重高胰岛素
18、血症和胰岛素抵抗.因此,如果能重建胰岛素第一时相分泌,则可改善代谢控制.而且,胰岛素第一时相分泌缺失是发生在 2 型糖尿病自然病程的早期,并且与从正常糖耐量向糖耐量低减和从糖耐量低减向糖尿病的转归有关-2.所以胰岛素第一时相分泌的恢复不仅具有治疗上的重要意义,而且也会在减缓 2 型糖尿病发展中起到重要作用.通过胰岛素输注以及用重组人胰岛素 GUSULINL4 来模拟第一时相分泌,可有效控制餐后高血糖和高胰岛素血症,同时还可以降低胰升血糖素浓度.1997 年,HASAN 等对13 例新诊断 2 型糖尿病经过 2W 的胰岛素泵治疗,有 5 例仅15通过饮食控制就可获得至少 2 年的良好的血糖控制
19、J.由此我们假设,胰岛 13 细胞功能在 2 型糖尿病早期是可逆的.本研究通过观察 33 例新诊断的 2 型糖尿病患者接受短期胰岛素治疗 2W 前后,静脉糖耐量试验各点代表胰岛 13 细胞功能的各项观察指标(胰岛素,胰岛素曲线下面积,胰岛素峰值,胰岛素峰值差值,胰岛素与血糖总量比值,胰岛素与血糖增量比值及 HomaB 指数)均有显着性的改善,胰岛素抵抗也明显减轻,血糖水平显着下降,说明经过短期胰岛素泵治疗消除了葡萄糖毒性作用后,血糖刺激的胰岛素第一时相分泌是可以恢复或部分恢复的;本研究还观察到治疗前后的胰岛素峰值存在正相关(r=0.523,P=0.0l1),说明在治疗前胰岛 13 细胞功能越好
20、的患者,治疗后胰岛 13 细胞恢复的也越好.在本研究中观察到,有 23 例患者(成功组)经胰岛素泵治疗后仅通过饮食控制而不服用任何降糖药物,血糖仍可以较长时间内保持在满意水平.在 7 例患者(失败组)经胰岛素泵治疗后,自身不能维持良好的血糖控制.在成功组和失败组的组间比较中,仅年龄有明显差异(P=0.004), 其余各项均无明显差别,说明年龄对预后有一定的影响.但由于病倒数较少,不能通过协方差对年龄,性别,BMI,WHR 及胰岛素抵抗等混杂因素进行矫正,所以对影响预后因素的判定中有所欠缺.本研究显示,在 2 型糖尿病早期,通过胰岛素泵治疗而获得的血糖控制,可以带来长期改善血糖控制的作用.通过消
21、除葡萄糖毒性作用,部分恢复血糖刺激的第一时相胰岛素分泌,可以使患者及时回到 2 型糖尿病自然病程的早期阶段,即不用任何药物,仅通过饮食控制就可获得良好血糖水平的阶段.参考文献1WEYER.DificiencyinAIRpredictIGTandType2diabetesJ.DiabetesCare,2001,24:8994.2HAFFNERSM,MIEIINENH,GASKILLSP,eta1.Decnjasedinsulinsecreti0nandincreasedinsulinesistanceaIinde.pendentlyrelatedtothe7 一 yearriskofNIDDMi
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