1、2018/9/5,1,第二篇 呼吸系统疾病,第十二章,原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma）,2018/9/5,2,一、流行病学肺癌是最常见的恶性肿瘤之一癌症死亡第一位全世界每年有138万新病例：女性：39万 男性：99万每年98.9万人死于肺癌 芬兰、英国、美国发病率下降,2018/9/5,3,我国：肺癌死亡率第三位 发病年龄4575岁男：女=2.3：1， 平均五年生存率1020%，最好可达40%,2018/9/5,4,1、吸烟苯并芘、亚硝胺（公认的首要原因） 2、大气污染：煤烟、油烟、苯并芘 3、职业致癌因素：石棉 4、放射线 5、饮食营养 6、
2、其他：感染（结核、真菌、病毒），7、遗传因素原癌基因活化、抑癌基因失活、细胞凋亡抑制,病因和发病机制,2018/9/5,5,分 类 1、解剖学分类： 1）发生部位：中央型、周围型、弥漫型 2）肉眼形态： 管内型、管壁浸润型、结节 型、块状型、弥漫浸润型,病 理,2018/9/5,6,2、组织学分类：,、鳞状细胞癌 变型：梭形细胞癌 最常见，占40%50%；多见于老年男性，与吸烟关系密切；2/3为中央型；生长缓慢，转移晚，手术机会多; 5年存活率较高,2018/9/5,7,、腺癌1 支气管源性 a、腺泡型 b、乳头状型 2 细支气管腺泡性 3 有黏液形成的实性癌主要在女性及不吸烟者中多见；周围型
3、肺癌多见；25%；局部浸润和血行转移早。,2018/9/5,8,、小细胞癌 1 燕麦细胞型 2 中间细胞型 3 混合型 恶性度最高; 占20%，多为中央型; 发病年龄在4050岁，多有吸烟史生长快、侵袭力强、远处转移早; 对放疗和化疗敏感,2018/9/5,9,、大细胞癌 变型：1 透明细胞癌 2 巨细胞癌 恶性度较高;占10%; 转移比小细胞癌晚; 手术机会相对较大。,2018/9/5,10,、腺鳞癌 、类癌 、其它,2018/9/5,11,临床分类,小细胞肺癌 (SCLC) 非小细胞肺癌 (NSCLC)：鳞癌、腺癌、大细胞癌、类癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌,2018/9/5,12,20
4、18/9/5,13,2018/9/5,14,支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌),2018/9/5,15,支气管肺癌(大细胞未分化型),2018/9/5,16,支气管肺癌(小细胞未分化型),2018/9/5,17,2018/9/5,18,2018/9/5,19,（一）癌肿本身引起的症状 咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦 （二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、 上腔静脉阻塞综合征 Pancoast癌：Horners syndrome 臂从神经压迫征 （三）远处转移引起的症状 脑、骨骼、肝、锁骨上淋巴结,临床表现,2018/9/5,20,（四）作用于其他系统引起的肺外表
5、现 （副癌综合征） 、肥大性肺性骨关节病 、促性腺激素大细胞癌多见 、促肾上腺皮质激素样物小细胞癌、类癌多见 、抗利尿激素 、神经肌肉综合征 、高钙血症鳞癌多见 、类癌综合征：5羟色胺 支气管痉挛、心动过速、皮肌炎等,2018/9/5,21,2018/9/5,22,2018/9/5,23,2018/9/5,24,肺癌的转移,肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位： 肺癌脑转移 肺癌骨转移 肺癌肝转移 肺癌肾及肾上腺转移 肺癌其它部位转移：肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹
6、腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关,2018/9/5,25,（一）胸部X线 1、中央型肺癌 2、周围型肺癌 3、细支气管肺泡癌,实验室和其他检查,2018/9/5,26,右上肺癌,2018/9/5,27,肺癌（波浪征）,2018/9/5,28,2018/9/5,29,1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区, 如心包后，纵隔处, 脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断,（二）电子计算机X线体层显像（CT）,2018/9/5,30,左下叶后基底段腺癌,2018/9/5,31,左上叶肺癌并左上叶不张,2018/9/5,32,左下叶肺癌并左下肺
7、阻塞性肺炎,2018/9/5,33,（三）磁共振显像（MRI） 了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好,2018/9/5,34,磁共振显示周围型肺癌,2018/9/5,35,(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）,2018/9/5,36,（五）纤维支气管镜检查,1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高,2018/9/5,37,2018/9/5,38,（六）痰脱落细胞学检查,鳞癌 腺癌 小细胞癌,2018/9/5,39,（七）放射性核素扫描（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检 （九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（十）其他: 胸水检
8、查、肿瘤标志物、基因诊断等,2018/9/5,40,诊断标准,临床分期 国际抗癌联盟(UICC)1997年制定TNM分期,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查 影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段,2018/9/5,41,高危人群的排癌检查,1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者 3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎 4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳 5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指 6、
9、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者 8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者 9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者 10、肺外表现,2018/9/5,42,肺癌的TNM分期（非小细胞肺癌）, 0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M0期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0期 任何T任何N，M1 .,2018/9/5,43,小细胞肺癌分期：局限期：癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸部 广泛期（扩散期）：癌症扩散
10、到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水包绕肺,2018/9/5,44,1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核2、肺炎 3、肺脓肿 4、胸腔积液,鉴别诊断,2018/9/5,45,结核球,肺癌,2018/9/5,46,原发综合征 亚急性血源性肺结核,2018/9/5,47,1、非小细胞癌：a期 手术为主的综合治疗b期 放疗为主的综合治疗期 化疗为主的综合治疗2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗,治 疗,2018/9/5,48,小细胞肺癌的化疗,适应征（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；（2）KS记分在5060分以上者；（3）预期生存时间在一个月以上者
11、；（4）年龄70岁者。,2018/9/5,49,禁忌症（1）年老体衰或恶病质者；（2）心肝肾功能严重障碍者；（3）骨髓功能不佳：白细胞在3109/L以下；血小板在80109/L（直接计数）以下者；（4）有并发症和感染发热出血倾向等。,2018/9/5,50,非小细胞肺癌的化疗,适应征：(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人；(2)经手术探查、病理检查有以下情况者：有残留灶；胸内有淋巴结转移；淋巴管或血栓中有癌栓；低分化癌；(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。 禁忌征：同小细胞癌。,2018/9/5,51,（一）手术
12、 新进展：扩大手术适应症缩小手术切除范围气管隆凸成形术,2018/9/5,52,手术指征(具有下列条件者一般可作外科手术治疗)1无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；3无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；4无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。,2018/9/5,53,具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗：(1)年迈体衰心肺功能欠佳者；(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗；(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。,2018/9/5,54,（二
13、）化学药物治疗,常用的化疗方案 1、非小细胞癌： 紫杉醇+卡铂 多西紫杉醇+顺铂 吉西他滨+顺铂 丝列霉素C+长春地辛+顺铂 2、小细胞癌： 足叶乙苷+顺铂/卡铂,2018/9/5,55,化疗药的常见副作用,恶心、呕吐 脱发 白细胞减少、粒缺 肝肾损害 血小板减少、出血倾向 心肌损害、心律失常、心功能衰竭,2018/9/5,56,（三）放疗 ：放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。 姑息、根治 （四）肺癌介入治疗 （五）生物治疗：干扰素、转移因子 （六）靶向治疗：抑制表皮生长因子的吉非替尼、厄洛替尼、单克隆抗体（MAb）;抑制肿瘤血管生成的药物,2018/9/5,57,目前治疗肺癌的靶向药物,易瑞沙（Iressa ）吉非替尼（抑制EGFR-TK磷酸化，阻断肿瘤细胞信号传导） 恩度（YH16）重组人血管内皮抑制素 （抑制肿瘤的血管生成） 特罗凯（Tarceva ）厄罗替尼（抑制EGFR-TK磷酸化，阻断肿瘤细胞信号传导） 阿瓦斯汀（Avastin ）贝伐单抗（抑制肿瘤的血管生成）,2018/9/5,58,保健康复,根据肺癌的发病成因，提出以下几点肺癌预防方法： （1）禁止和控制吸烟 （2）控制大气污染 （3）职业防护 （4）防治慢性支气管炎。,
