1、中毒概论及有机磷农药中毒,背景,死亡原因 1 疾病 2 意外伤害（溺水，瓦斯爆炸，中毒，车祸等）自杀 他杀,背景,近些年群体中毒事件时有发生，常见有毒鼠强、药物、酒精、有机磷农药和有毒气体泄露等导致中毒。,背景一,2002年9月13日，南京市江宁区发生特大中毒事件。部分学生和民工因食用了饮食店内的油条、烧饼、麻团等食物后发生大面积中毒。造成394人中毒、42人经抢救无效死亡。事后疾控中心和卫生监督所对可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样，在患者所食用的麻团、油饼及胃内容物中测出毒鼠强 。,毒鼠强？,毒鼠强,毒鼠强又名三步倒，闻到死，化学名：四亚甲基二砜四氨，本品对中枢神经系统,尤其是脑干有兴
2、奋作用,主要引起抽搐， 重度中毒表现突然晕倒，癫痫样大发作，发作时全身抽搐、口吐白沫、意识丧失。 目前无特异的解毒药物。,背景二,2008年9月20日23时许，深圳市龙岗区舞王俱乐部发生一起特大火灾。事故共造成43人死亡，88人受伤，其中51人需住院治疗。据深圳警方初步调查：事故原因为在歌舞厅中演出时燃放焰火引发火灾。在急救点龙岗中心医院，医生称伤者多是因为吸入有害物质一氧化碳导致窒息，也有相当一部分是由于人群冲撞，踩踏导致的外伤。,让人痛心的图片,铅中毒对人体的危害,铅对人体的危害非常大，进入机体后对神经、造血、消化、肾脏、心血管和内分泌等多个系统产生危害。引起植物神经功能紊乱、贫血、免疫力
3、低下等。特别是儿童处于生长发育阶段，对铅比成年人更敏感，进入体内的铅对神经系统有很强的亲和力，故对铅的吸收量比成年人高好几倍，受害尤为严重。,重金属中毒事件增多原因,1 环保意识2 维权意识,中毒的概念:,有毒的物质进入人体,达到中毒量而产生损害的全身性疾病.,有机磷农药中毒的概念及机理:,主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制,引起乙酰胆碱的蓄积,使胆碱能神经受到持续的冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重的可因为昏迷和呼吸衰竭而死亡,毒物的分类:(1)工业性毒物 工业酒精(2)药物 安眠药 (3)农药 有机磷农药(4)有毒动植物 毒蘑菇 河豚,在农村中毒种类排列顺序：,
4、在城市中毒种类排列顺序：,一:中毒的病因:(1)职业性中毒:生产.保管.运输.-苯中毒(2)生活性中毒:过量.自杀.谋杀.误吃.意外接触,常见的有机磷农药中毒原因: (1)生产性中毒(2)使用性中毒(3)生活性中毒,二:急、慢性中毒的临床表现:(1)皮肤黏膜:黄疸、发绀(2)神经系统:昏迷、肌纤维颤动(3)呼吸系统:特殊呼吸气味、呼吸困难(4)循环系统:休克、心律失常(5)泌尿系统:少尿、肾功能不全(6)血液系统:贫血、出血(7)消化系统:中毒性肝病,有机磷农药中毒的主要临床表现:(1)毒蕈硷样表现(M):瞳孔缩小、恶心呕吐、心跳减慢、流泪、咳嗽、气促(2)烟硷样表现(N):肌纤维颤动、呼吸肌
5、麻痹(3)中枢神经系统:头痛、烦躁、昏迷,某 些 毒 物 中 毒 综 合 征,中毒的诊断,1 病史 2 临床表现 3 体征 4 实验室检查,病例,2010年9月8日晚上8点15分医院急诊科突然送来了五个病人，其中三个已经昏迷，一个神志模糊，一个基本清醒，追问病史，都是一起在家中吃完饭以后开始发病的。医院马上将此事报告给派出所和防疫站，假如你是急诊科医生或防疫站人员，下一步你准备怎么做?,毒蘑菇事件一,2009年3月25日，一名刚入职白云山管理局的清洁工人，在白云山上采摘了白色的蘑菇，煮熟吃后上吐下泻，毒性发作昏迷不醒，被紧急送至市十二人民医院抢救，至今仍未脱离生命危险。市疾控中心已采集蘑菇样本
6、调查，疑该蘑菇为白毒伞。,毒蘑菇事件二,2010年1月3日，在广州芳村的张先生一家，午饭用采自白云山的野蘑菇煲汤。昨天凌晨，家中8人先后因呕吐、腹泻住进医院，后转至广州市第十二人民医院，确诊为食用白毒伞野蘑菇中毒。目前，包括一名八旬阿婆在内，8人都未脱离生命危险。中毒者中，有两个为1岁和3岁的婴幼儿，目前仍在医院ICU病房接受观察。市疾控中心的专家则提醒这种毒蘑菇，和一般的食用蘑菇外观相似，有时很难分辨，此事发生后，广州市疾控中心已经派人上山，专门采集早生的白毒伞。,要做到早期准确的诊断，以下几点可以借鉴【2】。,31重视中毒病史的采集，详尽的病史采集是诊断的首要环节。 32对中毒患者的临床表
7、现要认真判断的分析。 321对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难，不明原因的休克，尤其是同时出现的多人同样的临床症状，首先要考虑急性中毒的可能性。,322对突发昏迷的病人除要考虑急性中毒的可能性，同时要除外急性脑血管意外、糖尿病昏迷、肝性脑病、中暑等。在灾害中的昏迷病人特别注意有毒气体中毒的可能【3】。323要特别注意“中毒综合症”对急性中毒的诊断有重要参考价。,33认真仔细的针对性体格检查，查体首先是评估生命体征的状态，是否有存在危及生命的情况，善于发现有诊断意义的阳性体征与阴性体征。,34严密观察病情，认真分析病情变化是及时寻找正确诊断的依据，同时也是救治病人的中心细节。,35善于借
8、助辅助检查是及时作出准确的诊断的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及现场的采样送检。如有机磷农药中毒的胆碱脂酶活性测定。毒鼠强中毒病人的胃液、尿液、血液的检测，有毒气体中毒的现场采样和血液检测均有意义。,四急性中毒的救治要点与技巧。,41当中毒的毒物不明者以 对症处理为先和早期器官功能支持为主。 42当中毒的毒物明确，应 及早应用特殊解毒药物，其原则是早期、足量、联合和维持有效时间的应用。尤其是注意给药方法和途径 。,中毒的治疗原则:(1)立即脱离中毒现场(2)清除进入体内已吸收或尚未吸收 的毒物(A)催吐:清水.注意:昏迷,腐蚀剂(B)洗胃:清水或牛奶,活性炭.时间12小时以内,每次300
9、500毫升,总量6升左右.注意确保进入胃内冲洗.,毒物主要经消化道、呼吸道及皮肤进入体内。清除未进入血液、体液的毒物，洗胃和保持呼吸道通畅非常关键。,41关于洗胃清除毒物问题：洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。以下几点特别要注意： 411洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。412对重度昏迷的病人可先行气管插管后洗胃或切开胃洗胃。413洗胃液多以清水为宜，每次灌胃内300500ml为宜，每次洗胃液总量为800010000ml，以胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有利于清除胃黏膜吸收的毒物,414洗胃后目前主张间歇灌入泻药和吸附剂，如大黄、甘露醇、思密达。大黄具有下淤血荡涤
10、胃肠，可改善胃肠黏膜的血液灌注，保护胃肠黏膜和清除胃肠道的毒物。思密达对胃肠道毒物、病菌、毒素有极强的吸附作用，与黏膜蛋白结合增强黏膜液屏障，阻止胃肠道农药吸收。,(C)导泻:硫酸钠或硫酸镁 (D)灌肠:1%的肥皂水5000毫升,多次. (E)利尿:补液利尿 (F)供氧:一般吸氧,高压氧. (G)血浆置换:蛇毒 (H)血液透析:苯巴比妥类 (I)血液灌流:最常用.能吸附脂容性及与蛋白质结合的,42应用利尿。对轻中度中毒的病人可通过利尿剂的应用加速毒物从肾脏排出。应用利尿剂排毒要注意补液，同时根据毒物的理化性质，碱化尿液合用碳酸氢钠；酸化尿液合用维生素C。43血液净化，血液净化在救治重度急性中毒
11、病人越来越受重视，不仅可达到清除血液中的毒物，而且可清除炎症因子。,4. 3.1、血浆置换（PE） ：过去主要用于治疗各种难治性免疫疾病，代谢性疾病，神经系统疾病和血液病。近年来血浆置换已逐渐进入危重急救医学领域，成为清除循环中有害物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白结合率超过60%的毒物和药物，PE治疗的优点是无论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。,4. 3.2、血浆置换/血液透析：该组合能去除水溶性毒物，脂溶性及与蛋白质结合的物质，对两种以上毒物中毒及不明毒物者，采用该组合方法最理想。,特效解毒药物的使用: 有机磷农药中毒，
12、早期、足量、联合应用阿托品、氯磷定，应用时注意给药途径和药物的疗效维持，防止副作用；目前增加了作用时间较长的长托宁；合理阿托品化。,长托宁,1. 复能剂的种类： 国内只有氯磷定和解磷定两种，国外已淘汰解磷定。主张使用氯磷定，效价氯：解=1： 1.6。即氯磷定1g=解磷定1.6g。可肌注可静脉，一般推荐肌注。静注用时20-30分钟。,复能剂的使用要点,2. 复能剂使用方法,解磷定国内仍常用，此药不能肌内注射，亦不宜加入 大瓶中静脉缓慢滴注，因其不能达到血药浓度；宜缓慢 静脉注射（约2030分钟），或加入小量液体中，在30 分钟左右静脉滴注。氯磷定轻症首次肌注或静脉用1g （生理盐水稀释5倍），
13、重症首次用1.5g，每两小时用1g维持，一天总量不超12g。 维持量1g，bidtid，连用3天。危急时也可首剂2.5g。,3. 复能剂使用注意点,可能出现血压暂时升高或呼吸抑制。 以胆碱脂酶活性恢复为治疗终点，可停药观察，胆碱脂酶活性再次下降可重复使用。 多次使用复能剂仍胆碱脂酶活性不上升，亦可停用。 老化的胆碱脂酶只能让其骨髓红细胞系统增殖，新胆碱脂酶每天增1%。所有复能剂和抗胆碱能药物无效。只能用抗胆碱能药物维持对抗。,阿托品使用要点,1. 阿托品化的新观点现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出面色由灰白转为潮红，瞳孔3-4mm直径左右，皮肤出汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加快（
14、宜控制在90-120次/分内）为要点。我们根据多年的实践亦赞同该意见，国内外专家也有类似意见。 军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮肤干、心率90-100次。 国外专著近年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红作为依据，认为抗胆碱能药物是对症治疗。腺体分泌受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。 北京大学人民医院楼滨城教授主张以口干和腋下有无汗液为依据。,2. 阿托品使用要点,阿托品的使用原则：“虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”，合理阿托品化。合理阿托品标准：皮肤出汗消失并干燥，肺部罗音消失，面色由灰白转为潮红，心率增快。阿托品使用方法：根据中毒程度主张静脉给药。,阿托品的减量有两
15、种方法：量减时间不减，量不减时间减。我们认为应该遵循量减时间不减为先，量不减时间减为后。因为阿托品半衰期很短，倒过来容易增加反跳机会，也容易减量过头。 阿托品使用易犯错误：近几年，受有些报道用超大剂量抢救成功Aopp患者的影响，阿托品用量仍有增大趋势，单剂量用50-100mg/次，5-10分钟重复使用的报道并非罕见。由此产生阿托品过量或致死的病例，有人估计占有机磷中毒死亡的67.8%。 原因在于：对有机磷农药中毒程度判断不准；对中毒药物类别认识不清；对阿托品化指征；对阿托品化指征过于死板；对阿托品的毒理知识了解不多。,43用好救治急性中毒的 几种急救药物和方法。,431纳络酮纳络酮化学结构与吗
16、啡极为相似，是阿片受体的纯拮抗剂，能阻滞内啡肽。脂溶性高，并迅速分布全身，尤一脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍，约50%的纳络酮与血浆蛋白结合，作用时间维持4590分钟，注射后4872小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒急救中不仅用于阿片类药物，镇静催眠类药，酒精中毒效果好，也可用于有机磷中毒，有害气体中毒，毒鼠强中毒取得较好的临床疗效。在心、肺、脑复苏时应用能提高复苏功能成功率。对感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性脑病，昏迷病人均有较好的疗效。,432 安定：可用于鼠药中毒的抗惊厥作用。目前认为对有机磷农药中毒也有较好疗效。a.抑制中枢神经细胞释放A
17、ah；b.抑制神经接头受体结合；c.对抗对心、脑中毒损害有较好的疗效。d.对抗肌颤、抽搐、惊厥，减少中毒对机体的损害。,433 糖皮质激素常用的有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。此类药有较好抗毒、抗炎、抗休克、抗过敏、保护细胞，减少组织的渗出。但可降低机体的防卫能力，应用时要加以注意。,434 有效的通气与供氧急性中毒较先出现呼吸困难，而呼吸衰竭其原因可与毒物性质与侵入途径有关。安眠药、乙醇中毒主要对大脑皮层的直接抑制；一氧化碳、亚硝酸盐类化学物质中毒，主要严重影响血红蛋白的携氧能力；十分关注，及时地清除呼吸道分泌物，解除呼吸道支气管的痉挛，适时合理的应用呼吸机。,435血液净化技术是抢救
18、重度急性中毒的重要手段之一，血液净化技术正被临床证实可较快较好的清除进入血液中的毒物和炎症因子。 436及时输些新鲜血制品，也可达到一定程度的解毒和协助患者度过危险期。,4.3.7 有效地对症处理：许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症，支持疗法。 惊厥与抽搐：首选安定。 休克：除补充血容量外，尤其注意中毒性心肌炎，可用生脉注射液。 心律失常：密切观察、处理好中毒性心肌炎，调整好内环境。 呼吸困难：管理好呼吸道，合理、有效给氧。 颅内压增高：及时发现与应用脱水剂。 尿少：注意肾功能、补充血容量，用好活血，扩血管药和利尿，不用对肾脏损害的药物。 高热：查明病因，对症处理。,总结:用好救治急性中毒的主要措施。 1 有效地清除未吸收的毒物，尽快排除已吸收的毒物，如洗胃、利尿、导泻、血浆灌流。 2 及时足量使用特效解毒剂。做好早期、足量、联合使用，防止副作用。 3严密观察病情变化，及时有效的进行对症处理。 4早期脏器功能支持，防止发生MODS，主要做好呼吸功能、心功能、肾功能、脑功能的维持，管好内环境，防止感染和消化道出血。,谢谢同学们的认真聆听!,
