1、2018/9/3,院感防控警钟长鸣,扬州市江都人民医院ICU 殷传慧,概 念,医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,我院ICU2011年9-10月感染现状,院内感染的主要类型,泌尿道40% 外科
2、伤口25% 肺炎25% 菌血症10%,ICU医院感染的病原菌,革兰氏阴性菌和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒等。 最常见的：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，白色念珠菌，光滑假丝酵母菊及曲霉菌。,ICU医院感染的传播,医院感染的传播途径接触传播：间接，直接，飞沫空气传播水和食物传播医源性传播-生物媒介传播,导管相关性血流感染 呼吸机相关性肺炎 尿路感染,ICU医院感染目标性监测,2018/9/3,导管相关血流感染 CLA-BSI,2018/9/3,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染,2018/9/3,血管相关性感
3、染诊断标准 （中华医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释 确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,2018/9/3,预防CR-BSI,留置导管术时采用大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺 严格执行手卫生规则 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 插管后的护理,更换给药装置,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每周更换一次。 关于间断给药装置的更换，
4、尚无推荐意见。 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,2018/9/3,呼吸机相关肺炎 VAP,2018/9/3,cissy,20,VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动呼吸机24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。,2018/9/3,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5
5、10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2018/9/3,22,发病机制与 危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,2018/9/3,cissy,23,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保
6、护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,2018/9/3,美国目前推行的预防VAP,床头抬高至少30度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时 深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引,2018/9/3,cissy,25,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,2018/9/3,导尿管相关尿路感染 CR
7、-UTI,2018/9/3,病原体,革兰阴性杆菌80，半数为大肠杆菌，其余病原菌为变形杆菌、沙雷杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌及克雷伯杆菌等 革兰阳性球菌20，以肠球菌、D组非肠链球菌和葡萄球菌多见 白色念珠菌、热带念珠菌等真菌比例明显增加,2018/9/3,发病机制,细菌入侵：污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱 留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障 导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜,2018/9/3,预防与控制方法（1）,感控教育：只有了解正确的无菌插管和维护技术的医
8、护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教 插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管 洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手,2018/9/3,预防与控制方法（2）,导管插入：插管时必须严格无菌操作技术；戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤；正确固定导管，避免滑动或牵拉,闭式引流：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统；导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开；如闭式
9、引流系统遭受破坏，应重新更换,2018/9/3,预防与控制方法（3）,冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生 标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取,2018/9/3,预防与控制方法（4）,尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平 护理：每天用温水清洗两次尿道口 换管：留置导尿管不要定期更换 细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生
10、物监测可减少医院感染发生,2018/9/3,多重耐药菌感染 MDROs,让我们头痛的多重耐药菌有哪些？,耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽 产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠 艰难梭菌(CD) 真菌：念珠菌、曲霉菌,2018/9/3,35,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,2018/9/3,cissy,36,2018/9/3,2018/9/3,美国
11、联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular
12、 catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内
13、损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,手卫生,拯救生命：从清洁双手做起,无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens,尤其是手频繁接触的地方,卫生洗手指征,接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后； 戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）； 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 处理药物及配餐前； 手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后。,卫生手消毒指征,检
14、查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后； 需双手保持较长时间抗菌活性时； 为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。 接触被传染性致病微生物污染的物品后； 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。,卫生手消毒,WHO推荐酒精类手消毒剂 如手部无可见的脏物及上述洗手指征时，应使用含酒精手消毒剂进行常规手部消毒。如不可得到，则使用肥皂和水洗手。,优 点,比洗手有更高的依从性 比洗手更有效：快速、广谱、出色的杀菌活性，无耐药性 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛
15、巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,合格了吗？,实验研究发现用1ml洗手液洗手或乙醇类擦手液比使用3ml的产品降低的对数值要低。 不管哪种洗手液，必须洗手30秒才能彻底从手上去除微生物。 使用酒精性揉搓液应该反复揉搓到酒精挥发完全。 如果揉搓双手10-15秒后双手感觉干，说明使用酒精的量不够。通常要求揉搓剂6ml。研究表明保持手在湿的状态下揉搓比使用消毒剂的量更重要。,清洁卫生才会有更安全的医疗，我们应重点落实以下五个方面的措施：即清洁的双手(clean hands)；清洁的操作(clean practices)；清洁的产品(clean products)；清洁的环境(clean environment)；清洁的设备（clean equipment）。,2018/9/3,49,2018/9/3,Thank you!,
