1、医疗机构卫生监督一科 王革生 2012.4,医疗机构依法执业与传染病防治工作检查与评价,总体思路： 1、对医疗机构依法执业与传染病防治工作进行综合评价，实施精细化管理； 2、对医疗机构进行卫生监督执法检查，提高卫生监督执法效率与水平； 3、具体实施湖南省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法；,4、总分1000分，依法执业部分500分，传染病防治部分500分；某一单项需要扣分的，扣完该单项为止； 4、制定依据：医疗机构卫生监督法律、法规、规章、标准和规范性文件； 4、不断完善，不断改进，为医疗机构实施量化分级管理打下基础。,法律,行政法规,行政法规,卫生部规章,医院感染控制标准、规范,1、医疗机
2、构：160分（1）、持有效医疗机构执业许可证；医疗机构执业许可证在规定时间内校验；医疗机构名称不得买卖、出借，未经核准机关批准，不得转让；医疗机构不得将业务用房、科室出租、外包给其它单位（个人）从事诊疗活动。20分评分标准：有任何一种违规行为直接扣20分。医疗机构校验管理办法（试行）,一、依法执业部分：500分,准确界定医疗机构执业许可校验期及有效期,医疗机构管理条例第十一条“单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请： （一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请； （二）床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级人民政府卫生行政部门的
3、规定申请。 第二十二条 床位不满100张的医疗机构，其医疗机构执业许可证每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其医疗机构执业许可证每3年校验1次。校验由原登记机关办理。”,医疗机构校验管理办法（试行） 第六条 达到校验期的医疗机构应当申请校验。医疗机构的校验期为： （一）床位在100张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构校验期为3年； （二）其他医疗机构校验期为1年； （三）中外合资合作医疗机构校验期为1年； （四）暂缓校验后再次校验合格医疗机构的校验期为1年。,校验期决定有效期,卫生部医
4、政司关于医疗机构执业许可证有效期限问题的批复（卫医管发1999第66号）：“湖南省卫生厅：你厅关于明确医疗机构执业许可证有效期限的请示收悉。经研究，现答复如下： 一、卫生部统一印制的医疗机构执业许可证及其副本要求注明的有效期限是指医疗机构执业许可证及其副本的有效使用期限。 二、根据医疗机构管理条例规定，医疗机构的校验期分为1年和3年两种，而医疗机构执业许可证副本可用于5次校验结果的登记。因此，一般情况下，医疗机构执业许可证及其副本的有效使用期限可依据持证医疗机构校验的不同，分别定为5年或15年。 地方性法规对有效期另有规定的，按地方性法规办理。,三、医疗机构执业许可证和副本的有效期限起止日期应
5、保持一致。医疗机构办理变更登记，需要换发新的医疗机构执业许可证的，新证的有效期起止日期为变更登记日期，截止日期仍与副本规定的一致。”批复明确强调在地方性法规没有规定时，医疗机构校验期决定医疗机构执业许可证有效期。省级卫生行政部门决定设置审批权限的，医疗机构执业许可校验期3年，医疗机构执业许可证有效期15年；县级卫生行政部门负责设置审批的其它医疗机构执业许可校验期1年，医疗机构执业许可证有效期5年；中外合资合作医疗机构校验期为1年，医疗机构执业许可证有效期5年。,医疗机构执业许可证有效期只有5年与15年两种 由于医疗机构设置审批权限归属的不同，决定了医疗机构，校验期分为3年和1年两种，据此决定了
6、医疗机构执业许可证有效期只有5年和15年两种，并无其它情形规定，所以现在有的地方为了所谓的“加强监管”，以为只要在5年或15年以下即为合法，制定的诸如3年、1年等有效期限，均不符合法律法规的规定。,1、医疗机构：160分 （2）、医疗机构将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所或统一悬挂；医疗机构的地点、使用名称(医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、医疗文件中使用的名称、使用两个以上名称的应当与第一名称相同)等与核准登记的内容一致。10分评分标准：有一项目未悬挂扣5分，不一致扣5分。,一、依法执业部分：500分,1、医疗机构：160分 （3）、医疗机构的名称命名应由识别名称
7、和通用名称依次组成，符合规定的要求；医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须及时向登记机关申请办理变更登记。10分评分标准：不符合要求的，每项扣5分；有一项未办理变更登记扣5分。,一、依法执业部分：500分,医疗机构的名称命名符合规定的要求： （1）医疗机构的通用名称、识别名符合规定； （2）名称必须名副其实，必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应； （3）各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、县、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称； （4）
8、国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名； （5）不得含有禁止使用的名称，名称含有“中心”字样使用符合规定要求。,1、医疗机构：160分 （4）、医疗机构、母婴保健技术服务机构不得出具虚假医学证明文件；不得雇佣“医托”等不正当行为。20分评分标准：出具虚假医学证明文件扣10分；雇佣“医托”等扣10分。 （5）、从事母婴保健技术服务的机构持有有效母婴保健技术服务执业许可证，禁止超范围开展母婴保健技术服务。 20分评分标准：无证扣20分，超范围扣10分。,一、依法执业部分：500分,1、医疗机构：160分 （6）、医疗机构工作人员上岗工作，
9、佩带有本人姓名、职务或职称的标牌。 10分评分标准：未佩戴扣10分，佩戴不规范扣5分。 （7）、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；未经批准不得擅自开展和扩大医疗美容诊疗范围。20分评分标准：诊疗活动超出登记范围每项扣10分。,一、依法执业部分：500分,1、医疗机构：160分 （8)、大型医用设备应取得大型医用设备配置许可证；购置的大型医用设备必须具有国家颁发的生产或进口注册证；大型医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、工程技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质。 10分评分标准：未取得扣10分，操作人员无上岗资质扣10分。 大型医用设备配置与使用管理办法（2004年12
10、月31日公布，2005年3月1日施行）,一、依法执业部分：500分,甲类：卫生部 乙类：省级卫生行政部门,甲类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批； 乙类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报至省级卫生行政部门审批,1、医疗机构：160分 （9)、医疗机构从事人类辅助生殖技术、人体器官移植等特殊诊疗科目，取得有效批准证书；设置人类精子库的医疗机构应当持有效的人类精子库批准证书。10分评分标准：任一项未取得批准扣10分。 人体器官移植条例、人类精子库管理办法、人
11、类辅助生殖技术管理办法、医疗技术临床应用管理办法,一、依法执业部分：500分,1、医疗机构：160分 （10)、未经许可，单位内部医疗机构不得擅自向社会开放；未取得医疗机构制剂许可证，不得擅自配置和使用医疗治疗用制剂；不得使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者假劣、过期失效药品。 20分评分标准：任一项不合要求扣10分。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （1）、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事执业注册范围外的卫生技术工作。20分 评分标准：有非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，扣20分
12、。 （2）、医师持医师资格证书和医师执业证书上岗，实习期或试用期医生必须在执业医师指导下工作。20分 评分标准：发现一人不合要求扣10分，扣完为止。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （3）、调入医师及时办理变更注册手续，无未经执业注册而从事医师执业活动情况；医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。20分 评分标准：发现1人未变更注册扣5分，扣完为止；发现1人超范围执业扣5分，扣完为止。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （4）、从事母婴保健技术服务人员取得母婴保健技术考核合格证书、家庭接生员技术合格证书等相关
13、合格证书；严禁非医学需要采用技术手段进行胎儿性别鉴定。10分 评分标准：发现一人无相关合格证书扣5分，扣完为止；发现非法进行胎儿性别鉴定扣10分。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （5）、负责实施医疗美容项目的主诊医师具有执业医师资格，经过医疗美容专业培训或者进修合格，或者已经从事医疗美容临床工作1年以上。 10分 评分标准：无资格扣10分，未培训扣5分。 医疗美容服务管理办法,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （6）、医生外出会诊必须经所在医疗机构批准；医疗机构及其人员未经备案，不得擅自组织义诊活动，或者利用义诊、会诊、普查等活动，以牟利为目的，
14、推销药品、器械、保健品等。20分 评分标准：未批准扣10分；未备案扣5分，非法推销扣10分。 医师外出会诊管理暂行规定,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （7）、医师在执业活动中应遵守技术操作规范；医师在执业活动中应关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 20分 评分标准：发现1人不符合技术规范扣5分，发现泄漏患者隐私，扣5分，发现使用未批准药品、消毒药剂及器械等扣10分。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （8）、护士持护士执业证书上岗，在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导
15、下开展有关工作；从事医疗美容护理工作的人员具有护士执业证书，还应具有2年以上护理工作经历，经过医疗美容专业培训或者进修合格，或者已经从事医疗美容护理工作6个月以上。10分评分标准：发现1人单独执业或者不符合要求扣5分，扣完为止。,一、依法执业部分：500分,2、卫生技术人员：140分 （9）、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。10分 评分标准：发现有不符合规定，扣5分；发现泄漏患者隐私，扣5分。,一、依法执业部分：500分,3、处方与病历：50分 （1）、处方的标准、格式、印制、书写符合处方管理办法等有关规定。5分 评分标准：
16、不符合有关规定的扣5分 。 （2）、医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医疗机构应当为具有普通处方、麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师建立签名/签章留样册，并在业务主管部门和药学部门备案。5分 评分标准：未签名留样或者专用签章备案，擅自开具处方扣5分；未建立签名/签章留样册，未备案的扣5分。,一、依法执业部分：500分,3、处方与病历：50分 （3）、医师开具的处方的剂量与用量符合规定，未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。10分 评分标准：任何一项超过规定用量与剂量
17、的扣5分；未取得处方权开具处方扣10分，扣完为止。 （4）、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。 5分 评分标准：未取得资格而从事处方调剂工作的扣5分。,一、依法执业部分：500分,3、处方与病历：50分 （5）、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。5分 评分标准：未按各类处方保存期限保存处方的扣5分。,一、依法执业部分：500分,3、处方与病历：50分 （6）、麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存，应当配备专人
18、负责管理工作，建立专用账册。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。10分 评分标准：任何一项不符合规定扣5分，扣完为止。,一、依法执业部分：500分,3、处方与病历：50分 （7）、 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历应按规定进行保存。10分 评分标准：签名不合规定扣5分，病历未按规定保存扣5分。 病历书写基本规范,一、依法执业部分：500分,4、医疗广告与互联网信息：50分
19、（1）、医疗机构应取得省级卫生行政部门、中医药管理部门发给的医疗广告审查证明发布医疗广告。医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。20分 评分标准：未取得医疗广告审查证明发布广告扣20分； 以内部科室名义发布广告扣10分。 （2）、医疗广告内容符合国家规定；医疗广告的表现形式，不得含有国家规定不允许含有的8种情形。10 分评分标准：广告内容仅限于国家规定的8项，有一项不符扣5分。 医疗广告管理办法、互联网医疗保健信息服务管理办法,一、依法执业部分：500分,医疗广告的表现形式，不得含有国家规定不允许含有的8种情形： （1）、涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的； （2）、保证治愈或者隐含保
20、证治愈的； （3）、宣传治愈率、有效率等诊疗效果的； （4）、淫秽、迷信、荒诞的； （5）、贬低他人的； （6）、利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的； （7）、使用解放军和武警部队名义的； （8）、法律、行政法规规定禁止的其他情形。,4、医疗广告与互联网信息：50分 （3）、互联网医疗卫生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务，不得从事网上诊断和治疗活动。10分 评分标准：从事网上诊断和治疗活动的扣10分。 （4）、任何经营性或非经营性医疗卫生网站以及登载医疗卫生信息的网站在向国务院信息产业主管部门或省、自治区、直辖市电信管理机构申请办理经营
21、许可证或办理备案手续之前，应当经同级卫生行政部门审核同意。10分 评分标准：未经同级卫生行政部门审核同意扣10分。,一、依法执业部分：500分,5、临床用血：50分 （1）、成立医院临床输血管理委员会、并履行工作职责；二级以上医院设立输血科（血库）。输血科（血库）建立了临床用血管理制度、用血审批制度、执行情况检查及通报制度。 10分 评分标准：未成立医院临床输血管理委员会，二级以上医院未设立输血科（血库）扣5分；无制度扣5分。 （2）、临床用血来自县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，医疗机构不得使用原料血浆。 10分评分标准：不符合规定扣10分。 医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术
22、规范,一、依法执业部分：500分,5、临床用血：50分 （3）、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年；血液出入库数量吻合。10分评分标准：登记不全，每少填一项（次）扣5分；血液出入库数量不相符扣5分 （4）、血液储存温度符合国家有关规定，专用冰箱温度记录符合要求；A、B、O、AB血型分别贮于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识；贮血冰箱内严禁有其他物品，每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。10分评分标准：任一不符合要求扣5分，扣完为止。,一、依法执业部分：500分,5、临床用血：50分 （5）、 血液发出后，受血者和供血者血样保存在2-6冰
23、箱，至少7天；输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。10分 评分标准： 7天以下扣5分；输血完医护人员未将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，扣5分。,一、依法执业部分：500分,6、实验室与生物安全：50分 （1）、建立生物安全管理组织并明确职责，有人员培训考核制度、人员健康监护制度、生物安全检查制度、生物安全责任制度、消毒和生物样本安全保管和档案管理制度、实验室突发事件报告制度。5分评分标准：无组织、无制度或者制度不全扣5分。 （2）、BSL-1、BSL-2实验室取得备案证明。10分评分标准：未取得扣10分。 病原微生物实
24、验室生物安全管理条例,一、依法执业部分：500分,6、实验室与生物安全：50分 （3）、 二级以上实验室入口设置国际通生物危险标志和生物安全实验室设制标志；实验室操作人员应有安全防护用品。 10分 评分标准：无标志扣5分，无安全防护用品扣5分。 （4）、菌（毒）种管理：确定2名以上保管人员负责茵（毒）种管理，设置库（柜）单独保藏菌（毒）种，并实行双锁管理；领用和发放菌（毒）种应由科室管理人员批准。 5分 评分标准：不符合要求扣5分。,一、依法执业部分：500分,6、实验室与生物安全：50分 （5）、实验室内不得有过期试剂；实验室废弃培养基、血液、体液等在运出实验室前先消毒灭菌后再按医疗废物收集
25、处理。10分 评分标准：有过期试剂扣5分，未消毒灭菌或未按医疗废物收集处理扣5分。,一、依法执业部分：500分,6、实验室与生物安全：50分 （6）、设施和设备要求：BSL-1实验室：每个实验室出口处应设洗手池；实验室门口处应设挂衣装置，个人衣服与实验室工作服分开设置；应有适当的消毒设备。BSL-2实验室：满足BSL-1实验室要求，还应：实验室门应带锁并可自动关闭，实验室的门应有可视窗；实验室内应使用专门的工作服；实验室所在的建筑物内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证；实验室内应当配备生物安全柜；应通风，如使用自然通风，窗户应有防虫纱窗。10分 评分标准：有一项不符合要求扣5分，扣完为止。
26、,一、依法执业部分：500分,二、传染病防治部分 500分,二、传染病防治部分 500分,传染病疫情报告 35 （一）设立与设置：确定专门部门和专门人员承担传染病疫情报告工作。 10 记分标准：部门与人员各5分 (二)工作制度：疫情报告制度；门诊工作日志制度；预检分诊制度；消毒和隔离工作制度；医疗废物管理制度 10 记分标准：每一制度2分 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法,二、传染病防治部分500分,传染病疫情报告 35 (三)工作记录： 15 1、传染病疫情登记簿是否登记完整，疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限。 2、传染病报告卡管理是否规范；(1)网络直报医疗
27、机构，传染病报告卡及传染病报告记录是否保存3年；(2)非网络直报医疗机构，保留登记备案3年，传染病报告卡是否由收卡单位保存； 3、是否有疫情报告自查记录； 4、是否有具体奖惩记录； 5、是否有年度培训工作计划、培训的工作记录、参加人员、培训资料。 记分标准：每一条3分,二、传染病防治部分500分,医院感染管理和消毒 45 (一)设立与设置： 15 1、建立医院感染管理委员会； 2.100张床以上医院独立设置医院感染管理部门，100张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构应有专（兼）职感染管理人员； 3.设立消毒管理组织，做到有岗、有人、有制度、有职责。记分标准：每一条3分 医院感染管理
28、办法,二、传染病防治部分500分,医院感染管理和消毒 45 （二）工作制度： 10 1、使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一用一灭菌”； 2、医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定； 3、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理； 4、对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培训，考核其掌握消毒隔离知识和执行消毒隔离制度的情况； 5、 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度。 记分标准：每一条2分,二、传染病防治 500分,医院感染管理和消毒 45 （三）工作记录 20 1、执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开展消
29、毒与灭菌效果检测工作； 2、每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记录齐全； 3、消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册； 4、大型消毒器械进行定期维护与校验记录； 5、无过期消毒剂与消毒器械。 记分标准：每一条4分 消毒管理办法、消毒技术规范,二、传染病防治部分500分,感染性疾病科 80 (一)设立与设置：10 1、二级以上综合医院应当设立感染性疾病科； 2、感染性疾病科的设置相对独立； 3、感染性疾病科的内部诊室分区、人流、物流通道要合理，区域要有明确的标识与标志； 4、感染性疾病病房建筑规范、医疗设备和设施符合国家有关规定； 5、三级综合医院感染性疾病科门诊设置了处置室和抢救室。 记分标
30、准：每一条2分,二、传染病防治部分500分,感染性疾病科 80 (二)工作制度：10 1、传染病防治知识的培训制度 2、预检分诊制度 3、应急处理预案 4、医务人员防护工作制度 5、医疗废物处置工作制度 记分标准：每一制度2分,二、传染病防治部分500分,感染性疾病科 80 （三）工作记录：20 1、保护传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料； 2、对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录； 3、对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置的记录； 4、医疗废物应使用双层包装物及时密封； 5、
31、接受疾病预防控制机构对传染病预防工作的指导、考核，配合开展流行病学调查的记录。 记分标准：每一条4分,二、传染病防治部分500分,感染性疾病科 80 (四)发热门诊：20 1、独立设区、有明显标识、通风良好； 2、专用诊室(包括备用诊室)、专用治疗室、专用隔离观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房(或药柜)、独立卫生间、专用门诊日志登记、专用医疗设备物资(固定或移动式X线机、检验设备、抢救药品、消毒药械)； 3、专用发热门诊日志登记项目符合要求，配备必要的标准预防措施防护用品：防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等； 4、室内配备消毒设施，消毒剂与消毒器械的使用符合要求；
32、 5、医疗废物按规定分类处置，使用双层包装物并及时密封。记分标准：每一项目4分,二、传染病防治 500分,感染性疾病科 80 (五)肠道门诊：20 1、独立设区、有明显标识； 2、专用诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生问、专(兼)职人员(医、护、检验)、专用医疗设备与物资(听诊器、血压计、体温计、抢救药品、消毒药械)、专用门诊日志登记本，专用肠道门诊日志登记本的登记项目齐全，按规定开放，重点地区根据需要应常年开设，做到人员与时间固定； 3、配备了必要的标准预防措施防护用品，包括防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等，室内配备符合要求的手消毒设施、设备、物资； 4、对腹泻病人
33、做到“逢泻必登，逢疑必检”，病人排泄物进行消毒，消毒剂与消毒器械的使用符合要求； 5、医疗废物按规定分类处置，使用双层包装物并及时密封。 记分标准：每一项目4分,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 （一）设置： 15 1、应设置消毒供应中心集中管理方式对所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品负责回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应； 2、根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员； 3、专人负责质量监测工作。记分标准：每一条3分,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 (二)工作制度：10 1、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测
34、、物资管理等岗位责任制度； 2、制定消毒灭菌程序，有消毒物品与设备的消毒效果监测制度； 3、原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度，热原反应原因追查制度与热原反应发生情况月报制度，压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度； 4、工作人员消毒灭菌相关知识培训制度； 5、灭菌物品召回制度。 记分标准：每一类制度2分,二、传染病防治 500分,消毒供应中心 105 (三)建筑与设施：30 1、消毒供应中心宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，消毒供应中心不宜设在地下室或半地下室； 2.建筑布局应分辅助区域和工作区域； 辅助区域包括：工作
35、人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域：去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区； 工作区域划分符合基本原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压；去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带），缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关；无菌物品存放区内不应设洗手池；检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计；污水应集中至医院污水处理系统；,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 (三)建筑与设施：30 3、合理配置清洗消毒设备及
36、设施，并符合国家相关标准，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗设备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应的清洗用品等，宜配备机械清洗消毒设备； 4、灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有设备的辅助设备；,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 (三)建筑与设施：30 5、储存、发放设备：应配备无菌物品存放设施及运送工具等； 6、防护用品：包括圆帽、口罩、隔离衣或放水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配置洗眼装置； 7、消毒剂：应选择卫生部颁发卫生许可
37、批件的安全、低毒、高效的消毒剂； 8、包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求； 9、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用； 10、自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。 记分标准：每一条3分,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 (四)消毒工作：15 1、工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等； 2、物品消毒的方法符合要求；使用的消毒药剂及浓度符合要求； 3、使用的压力蒸气与气体灭菌器等设备完好；新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺经过生物
38、监测合格后使用； 4、灭菌合格物品有专室专柜存放，物品的灭菌标志，灭菌日期，失效期标识符合要求； 5、医疗废物进行分类收集、处理符合要求。记分标准：每一条3分,二、传染病防治 500分,消毒供应中心 105 （五）清洗消毒及灭菌效果消毒监测要求：15 1、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果符合要求； 2、定期对监测材料进行质量检查； 3、清洗质量的监测。 记分标准：每一条5分,二、传染病防治部分500分,消毒供应中心 105 (六)工作记录：20 1、有工作人员培训记录； 2、医院使用消毒剂时，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，按要求登记配制浓度
39、、配制日期、有效期等记录； 3、有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测； 4、物品消毒灭菌效果监测记录；有压力蒸气灭菌器每天的B-D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录；有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录；,二、传染病防治 500分,消毒供应中心 105 (六)工作记录：20 5、有污染物品回收与无菌物品发送记录； 6、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查的记录； 7、定期对监测材料进行质量检查的记录； 8、设备的维护与保养记录； 9、对设备的检测与验证记录；器械、器具和物品清洗质量监测的日常监
40、测和定期抽查记录； 10、清洗消毒器质量监测的日常监测和定期监测记录。记分标准：每一条2分,二、传染病防治部分500分,血透室30 （一）、消毒隔离：10 1、每日进行有效的空气消毒，每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养； 2、定期对水处理机和供水管路进行消毒冲洗，对透析机根据使用说明书进行消毒； 3、医务人员进入清洁区，应穿戴工作服、戴口罩、帽子，换工作鞋； 4、对明确有传染性的乙肝、丙肝及其他传染病人应隔离透析； 5、乙肝、丙肝患者应分区，使用专机。记分标准：每一项目2分 血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室管理规范,二、传染病防治 500分,血透室30 （二）、传染病管理：
41、10 1、初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查并定期进行复查，建立血透机病人登记及管理制度； 2、乙肝、丙肝患者使用过血液透析机器在复用时应与其他患者分别存放并记录。 记分标准：每一项目5分 （三）、复用管理：10 1、用于复用透析机与管道冲洗和配置消毒的水应使用反渗水； 2、必须保证消毒剂的浓度与消毒、灭菌时间，严格遵守不得违规重复使用一次性血液净化耗材。 记分标准：每一项目5分,二、传染病防治部分500分,手术室 40 1、手术室洁净区与非洁净区之间设立缓冲室或传递窗； 2、各级别洁净手术室的空气与物表监测达到医院洁净手术部建筑技术规范GB 503332002的要求； 3、室内定期进行
42、医疗环境监测(空气、物表、医务人员手)，监测结果符合医院消毒卫生标准 GB 159821995的要求； 4、洁净手术室内严禁采用普通的风机盘管机组或空调器； 医院手术部（室）管理规范（试行）,二、传染病防治部分500分,手术室 40 5、使用的手术治疗器械、敷料达到消毒灭菌要求，定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合医院消毒卫生标准GB 159821995的要求； 6、室内使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械等符合要求，无过期物品；手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等达到灭菌要求； 7、无菌物品和无菌敷料专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期，在有效期内； 8、医疗废物按照规
43、定分类收集，建立了交送登记签名。 记分标准：每一条5分,二、传染病防治 500分,口腔科 40 (一)工作制度：10 建立了消毒管理的有关责任制； 器械消毒、个人防护等知识培训制度； 有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度； 有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度； 有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度。 记分标准：每一项目2分 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范,二、传染病防治部分500分,口腔科 40 (二)诊疗工作：10 1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开；所有诊疗器械达到“一人一用一消毒或灭菌”要求； 2、医务人员进行口腔诊疗
44、操作时，有戴口罩、帽子和护目镜等防护物品；每治疗一个病人更换一副手套并洗手或者手消毒。 记分标准：每一条5分,二、传染病防治 500分,口腔科 40 (三)诊疗器械灭菌与消毒：20 1、口腔诊疗器械消毒前经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清洗；牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌； 2、医疗器械定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合医院消毒卫生标准GB 15982一1995； 3、新灭菌设备和维修后的设备在生物监测合格后投入使用，灭菌设备定期进行生物监测； 4、使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械符合要求，无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有
45、无注明灭菌日期； 5、医疗废物按照规范分类收集，有交送登记记录，登记内容齐全。 记分标准：每一条4分,二、传染病防治部分500分,内镜室 45 (一)工作制度：5 有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度； 记分标准：有制度 5分 (二)诊疗工作 20 1、设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米； 2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好； 内镜清洗消毒技术操作规范,二、传染病防治 500分,内镜室 45 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊
46、疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开； 4、灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗达到医院洁净手术部建筑技术规范GB 503332002“标准洁净手术室”与“一般洁净手术室”要求，按照手术区域要求管理； 5、内镜及附件的数量与接诊病人数相适应，做到“一人一用一消毒或灭菌”；传染病人与特殊感染患者所使用后的器械专门处理，使用的医疗用品符合要求。 记分标准：每一条4分,二、传染病防治部分500分,内镜室 45 (三)消毒灭菌工作要求 20 1、工作人员有必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等； 2、每种消毒剂(多酶洗液、2碱性戊二醛、75乙
47、醇)与每台（件）消毒器械符合要求，其索证资料是否齐全； 3、禁止使用非流动水对内镜进行清洗； 4、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒，多酶洗液每清洗1条内镜后更换；,二、传染病防治部分500分,内镜室 45 (三)消毒灭菌工作要求 20 5、内镜清洗消毒进行登记，登记内容完整，包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项； 6、式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序符合要求； 7每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒； 8.使用的消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，快速灭菌设备定期进行生物监测； 9无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待
48、用无菌物品有无注明灭菌日期； 10、无过期消毒剂。 记分标准：每一条2分,二、传染病防治 500分,医疗废物与医院污水处理 80 （一）管理组织： 10 1、设置监控部门，负责检查、督促、落实本单位医疗废物、医疗污水的管理工作； 2、设置专兼职人员,负责检查、督促、落实本单位医疗废物、医疗污水的管理工作。 记分标准：每一条5分医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法,二、传染病防治 500分,医疗废物与医院污水处理 80 （二）管理制度：10 1、医疗废物管理责任制度、医院污水处理制度、医疗废物分类收集规定； 2、医疗废物贮存地点工作制度； 3、医疗机构内部运送医疗废物的规定和医疗废物交
49、由医疗废物集中处置单位的交接、登记规定； 4、医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中工作人员职业卫生安全防护、培训与健康检查规定； 5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急处置方案。 记分标准：每一条2分,二、传染病防治部分500分,医疗废物与医院污水处理 80 （三）医疗废物分类收集、登记、内部转运：20 1、医疗废物应在产生科室进行分类收集，根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内； 2、收集到专用包装物和利器盒的3/4左右的体积及时应封闭转移； 3、产生科室应进行医疗废物登记，登记医疗废物来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目； 4、使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具； 5、由专人与有关科室完成医疗废物移交与接手续后，封闭转移至暂时贮存场所。 记分标准：每一条4分,医 疗 废 物 分 类,
