1、临床抗感染现状及策略,1,临床抗感染现状,2,抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁,IIIIIIII,新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases,新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis 老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VE
2、RAESBL、ampC、SSBL、金属酶.MDR结核菌美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!,5,CAP的病原体,我国肺炎链球菌及流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌 非典型病原体尤其是肺炎支原体也占较高的比例 有一部分为非典型病原体和细菌混合感染,5,-刘又宁，陈民钧，赵铁梅,等。中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29：3-8.,6,医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 诊断依据： 1，发热超过38 2，血白细胞增多或减少 3
3、，脓性分泌物 4，X线检查出现新的或进展的肺部浸润影,6,7,ATS/IDSA 2001年颁布的CAP指南推荐:大环内酯类药物阿奇霉素或克拉霉素应作为既往健康患者的首选药物,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1730-1754,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率： 远高于欧美国家,8,9,MDR（多重耐药） 5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药） 7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均
4、不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,我国回顾性调查肺念珠菌病有关结果,10,1998年1月至2007年12月中国10个城市16个中心诊断的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%,我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的产生率,地 区 肺克 大肠 北京地区301医院（07年） 24.1% 47.6%协和医院 50% 31.8% 天津医科大学 91.7% 100% 广州中山大学 22.7% 48.4% 沈阳医科大学 50% 76.9% 福建医科大学 50% 83.3%,11,注：除特殊注明外，均为2003年数据,国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化,12,2003-2004年我国
5、不同城市10家教学医院调查结果,13,王辉, 等. 中华检验医学杂志. 2005, 28(12): 1295-1303.,我国常见抗感染治疗误区,1、抗感染药不是退热药 发热原因 感染：细菌、真菌、支原体、病毒等 非感染：肿瘤、自身免疫疾病、药物热等 典型病例： 某患者，青年男性，既往体健。因 CAP在外院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转，但因持续发热而不断升级抗感染药，导致严重肺真菌感染而转诊上级医院,14,15,5165例ADR病例所涉及药物种类,医药导报.2002,21:100,抗菌药物是高风险药物,16,西方发达国家医院抗菌药物的使用率约为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医
6、院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是：三级医院70%，二级医院80%，一级医院90%。 肖永红. 中国感染控制杂志. 2009;8(4):225-227.,17,2、给药途径：静脉输液比口服有效？,据国家发改委有关人士透露 ，2009年中国人均输液8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平 静脉给药的利弊 肠道功能正常时，生物利用度高的药物应尽量口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药物,18,3、盲目过度预防用药 无菌手术 预防用抗生素方案：应在手术切开前1小时内再开始给药，若手术时间超过预防药物的2个半衰期，术中可补充给药，但在大多数情况下，用药不应超过24小时；选择万古霉素或氟喹诺酮类
7、作为预防用药应慎重。（CID，38：1706，2004） 应用广谱抗生素后的预防性抗真菌 脏器移植后的极端情况,19,4、逐步升级还是重拳猛击 区别轻、重患者：APACH 、CURB-65评分等 轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功能正常 重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药物,20,重症肺炎早期针对性治疗与预后的关系： 起始充分治疗显著降低死亡率,21,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。 Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219,5、只注重抗感染药物治疗，而忽视患者一般状态及脏器功能的改善。,22,6、正确判读微
8、生物培养阳性与体外药敏的意义,区别定植与污染 不同病原体阳性的临床意义不同 体外与体内情况不同,23,如何区别细菌定植与污染,痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象 针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量，疗程） 血培养MRSE阳性 CAP患者非发酵菌培养阳性 多种细菌生长时怎样判定 建立人工气道后，下呼吸道是否“正常”情况下就有细菌定植 定量培养：107,105,103,24,痰中不同种类病原微生物 培养阳性临床意义不同,肺炎链球菌 非典型致病原 曲菌、隐球菌 原虫 嗜麦芽窄食假单胞菌 念珠菌 上呼吸道常见定植菌,25,除痰外其他部位标本分离到同样致病原,血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌） 无菌
9、浆膜腔积液与痰分离到同种致病原 尿、便、痰分离到同一种细菌或真菌 上消化道定植菌与痰菌一致的意义,26,体外药敏的意义,体外与体内情况不同 组织渗透率： 大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药物组织渗透率高 血脑屏障 微环境（PH值、血浆蛋白浓度等）影响病原体形态功能、药物理化性质 穿透细胞膜的能力,27,28,0,阿莫西林 ( 500mg tid),红霉素 (500mg tid),头孢呋辛 (500mg QD),血清 肺组织,血清 肺组织,血清 肺组织,血清 肺组织,2,4,6,8,10,12,14,16,18,克拉霉素 (500mg bid.),几种抗菌药物的细胞膜穿透力比较,7、抗感染药的疗
10、程与用药间隔时间,通常情况，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，简单尿路感染3-6天（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001535）。 与致病原特性有关： 耐药性：敏感，多耐药，泛耐药，全耐药等 组织破坏力：军团菌，MRSA，铜绿假单胞菌，真菌等较强 与药物特性有关：PK/PD特性，时间/浓度依赖，PAE,29,8、医疗领域外的抗感染药滥用情况严重,农牧业 化装品,30,抗生素在食用动物中使用的目的,治疗预防 由细菌感染引起的疾病。由于食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用 饲料添加剂 促进食用动物的生长，即通过调节其肠
11、道寄生菌，提高饲料的利用率,31,9、继续教育的客观性和科学性,厂商赞助的继续教育为广大医务工作者提供了宝贵的学习机会 部分厂家的宣传缺乏公正，容易误导年青医师,32,10.新药开发落后于致病原耐药发展,一种新药要筛选数千种化合物，耗时十年时间，花费数亿美金。 上市后可因毒副作用而退市。 抗感染药疗程有限，不象高血压、糖尿病等，一旦诊断常需终生投用。,33,分级管理是无奈之举,我国将制定医疗机构抗菌药物管理办法，对抗生素进行分级分类管理，把抗生素分成限制类、非限制类和特殊管理类三大类。,34,遵循自然规律，维护微生态平衡,35,“改造大自然”，“人定胜天”，“人有多大胆，地有多大产”， 微生物
12、适应环境变化的能力：休眠，群体感知，突变，漂移 微生物与人类同样是自然界正常存在的生物，人类不可能也没有必要将其赶尽杀绝。相反人类自己只有老老实实地与自然界其他生物（动、植物）和谐相处才能得以生衍繁息。,抗感染治疗前景展望-抗感染策略,36,一.标本采集，检查方法和结果判定,（一）正确采集临床标本 尽量由医务人员亲自操作，尽力争取在投用抗菌药之前收集相应部位 临床标本，尽量避免标本被正常菌群污染，并及时送检。采集何种部位的临床标本，需根据患者病史、症状、体征等临床特点作判断。,37,1血培养：宜在病人畏寒、寒颤时，或高热前抽血；选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以
13、上；宜床边直接接种； 培养基中加入中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂，或直接选用商售的血培养瓶；必要时抽骨髓培养；血培养1-2天后如发现培养液混浊，可先涂片染 色，凭初步结果帮助临床选用合适抗菌药。,38,2痰培养：清洁漱口后取清晨深部痰；以清洁无菌器皿收痰；痰需经生理盐水冲洗等处理；及时作定量培养与涂片镜检；涂片见炎症细胞为主，方做培 养，而以上皮细胞为主的痰标本应予丢弃，也可取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养；原则上痰标本应在2小时内完成接种培养；重复培养其结果一致， 常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。,39,3尿培养：规范取清洁中段尿；导
14、尿者可穿刺导尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小时内接种；必须作菌落计算，以判断其临床意义。标本不应混入大便、钡剂或止泻药等。 4脑脊液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作涂片（沉渣或菌膜）镜检和常规、生化检验，前者在1小时可获初步结果；必要时送血、尿等培养。,40,5浆膜腔液培养：严格无菌操作，取量足，宜床边接种；同时作常规、生化检验，必要时予抗酸杆菌检查、腺苷酸脱氨酶（ADA）测定等。 6脓液培养：一般避免以棉拭子取标本，宜以注射器直接穿刺脓肿吸取脓液；盆腔、腹腔脓肿、口腔有关脓肿需同时作菌落厌氧培养；烧伤创面需作定量培养。 7内置导管培养：皮肤严格消毒；无菌操作剪取导管头送培养，包括一
15、般细菌及真菌培养。,41,（二）病原体检测方法,1培养 细菌培养是病原菌检测最主要、最常用的方法，虽然此方法需要时间较长，但对于大多数形态、染色无特征的细菌通过培养，必要时结合细菌生化反应来分离、鉴定更可靠。同时，有助于进一步进行药物敏感试验,42,2直接涂片 病人标本直接涂片作染色镜检是快速而简便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形态特征、特殊染色及一定数量。如：痰涂片见抗酸染色阳性杆菌即可诊断结核感染；脑膜炎患者脑脊液或瘀斑刺破液涂片见革兰阴性肾形双球 菌，即可能为脑膜炎球菌感染；脑脊液加墨汁混合后镜检发现圆形、有荚膜、双层壁的病原体，即可能为新型隐球菌脑膜炎；白喉患者咽部假膜涂片
16、可见有异染颗粒 的杆菌。不过，标本直接涂片检查阳性率较低，可将标本离心、沉淀，浓集后再镜检。 对于不同的病原菌，同时配合其他常规检验或某些特殊检查可提高诊断率。如 免疫荧光、免疫酶标的抗体检测，结合粪便直接涂片镜检可帮助诊断霍乱弧菌、痢疾杆菌等。,43,3抗原检测 有些细菌即使使用培养、生化反应仍很难鉴定，但具有特定抗原成分，如菌体抗原、鞭毛抗原等，利用抗原检测可以对病原菌作快速诊断。如在细菌性脑 膜炎中，利用对流免疫电泳可检测脑脊液中的脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感杆菌，特异性和敏感度都很高；气相色谱法利用细菌代谢产生的挥发性短链有机酸，可 检测厌氧菌。而在已使用了抗生素，细菌培养困难时，抗原
17、检测可能不失为一种有助病原诊断的好方法。,44,4抗体检测 人体受细菌感染后，经一定时间可产生抗体，且随感染过程表现为效价升高。因此，当抗体效价明显升高或随病程递增时才有参考价值。此项检查适用于 抗原性较强的病原菌及病程较长的传染病诊断。为除外预防接种或既往已有隐性感染，通常需要两份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢复期（一般26周 后），抗体效价升高4倍以上，或单份血清抗体效价超过一定水平才有诊断价值。如：肥达氏试验（Widal test）诊断伤寒。抗体检测没有直接细菌鉴定可靠，但对于一些目前较难鉴定的特殊病原体，如：衣原体、支原体、军团菌、巨细胞病毒等诊断有一定帮助。,45,5动物接种 动
18、物接种有时可用于分离病原菌，如接种含有杂菌的标本至易感动物，病菌在动物体内繁殖快，而非致病菌不生长繁殖，即可分离细菌，如通过结核杆菌动物接种分离结核杆菌。此方法还可做毒力试验确定其致病性，如通过白喉杆菌动物接种确定其致病性。,46,（三）正确分析病原体检测结果,病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。 细菌反复培养为同一种病原体，且属致病菌，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果有变化，则可能为污染菌或正常菌群。 如果标本来自密闭腔，如：血液、脑脊液、浆膜腔液
19、检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄植的部位标本培养阳 性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。,47,人体不同部位的主要正常菌群,48,有时候患者感染症状明显，但病原体检验为阴性。此时，要想到特殊病原体感染，如：支原体、衣原体、军团菌等，或感染病原菌培养困难、需特殊培养基的可能性，应及时调整检验方法，或结合其他有效的血清血诊断方法帮助诊断。,49,规范药敏试验 引导合理用药,分析药敏结果。对无法解释的药敏结果，必须重复。如葡萄球菌对青霉素敏感，但对苯唑西林耐药，应怀疑苯唑西林纸片失效。 又如肺炎克雷伯菌对头孢他啶和氨曲南均耐药，常提示为产超广谱b-内酰
20、胺酶（ESBLS）菌株，即使药敏实验显示头孢噻肟、头孢哌酮或头孢曲松等其他第三代头孢菌素具一定的抗菌活性，报告仍应定为“耐药”，即产ESBLS菌 株，对头孢菌素均耐药。即使第四代头孢菌素疗效也不确定，不应选用。治疗首选碳青酶烯类、次选b-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素类。 同样，葡萄球菌耐苯 唑西林，属耐甲氧西林菌株（MRS），即使药敏结果示某一青霉素、头孢菌素或其他b-内酰胺类呈现一定抗菌作用，报告仍应定为“耐药”。即耐青霉素、头孢 菌素等所有b-内酰胺类，治疗首选万古霉素等糖肽类。,50,二.抗感染治疗应关注的因素 感染性疾病与其他疾病的根本区别,应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系:
21、致病原种类、数量、毒力 宿主一般状态、生理状态、合并疾病、免疫功能 药物种类、剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用,51,致病原的地区差异,不同国家/地区，同一感染性疾病的致病原组成与耐药会有很大区别 不能照抄国外指南来指导本国临床 轻症CAP是否应首选大环内酯？ 肺念珠菌病是否真的非常少见？ 我国大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与众不同的耐药特性：产ESBLs，对喹诺酮高度耐药,52,53,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
22、,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌,李斯特菌 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,54,呼吸道感染病原学构成复杂多样不同诊治场所中，患者常见病原体略有不同：, ,门诊患者(40-50%病原体不明) 肺炎链球菌：9-20%(所有
23、痰培养患者) 肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者) 肺炎衣原体：17% 嗜肺军团菌：0.7-13% 普通住院患者 肺炎链球菌：20-60, 流感嗜血杆菌：3-10% 金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%,ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团,菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents.,金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,流感病毒,肺炎支原体肺炎衣原体,55,CAP和HAP发病时间及病原
24、体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,HAP 晚期,肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数 HAP 中期5天,3,5,10,15,20,CAP48h, 多为非多重耐药菌 预后好,G+菌为主, G-菌比例较 早发性HAP 低,2,0,多为多重耐药菌株,肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌MSSA or MRSA,入院时间ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,熟悉抗菌药物的耐药机理,产生灭
25、活酶 靶位改变 摄入减少 主动外运 细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,56,药物组织内分布,以下的抗菌药在相应组织、体液中的浓度超过常见致病菌的抑菌浓度。 （1）骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。 （2）脑脊液：抗菌药通过血脑屏障的能力差异很大。氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康 唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利褔平等很容易透过血脑屏障；多数青霉素类药物（如青霉素、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林）、头孢菌素类（如头孢呋 新、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁）、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米
26、卡星等也较易透过血脑屏障；氨基糖苷类（如链 霉素、妥布霉素、庆大霉素）、苯唑西林、阿莫西林、头孢唑林、头孢噻吩、红霉素等药物在脑脊液中的药物浓度很低，不能达治疗水平；苄星青霉素、林可霉素 类、多粘菌素B、酮康唑、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素等在脑脊液中的药物浓度剂少甚至测不到。前两组在脑脊液中可达有效浓度，因此，中枢神 经系统感染时可根据致病菌种类从中选择。如结核性脑膜炎可选用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺；隐球菌性脑膜炎可选用氟康唑、氟胞嘧啶；耐甲氧西林葡萄球菌脑膜 炎可选用万古霉素、利福平。第三组药物原则上不应用于中枢感染，必要时，某些品种可考虑鞘内给药或脑室内给药。第四组药物则不予
27、应用。 （3）前列腺：氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等。,57,常见感染疗程,58,三.如何恰当抗感染治疗？,作为临床大夫，面对感染疾病应如何有理有利有效还要恰当抗感染治疗责任十分重大，其中初始治疗尤为关键！,59,60,抗感染治疗的种类, 经验性治疗：根据病史、症状、,体征及实验室检查，得出初步诊断 ，评估可能病原体和耐药性后，病 情评估后使用抗菌药物。, 目标治疗：感染部位、病原菌及,药敏已明确，针对性地使用抗菌 药物。,尽一切可能将经验治疗转为目标治疗,61,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降
28、90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,62,判断是何病原菌感染,WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 ,63,判断是否为耐药菌感染,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁 来院时在其他医院已住院 5天
29、或已是术后患者 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,64,病死率(%),1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高,42.0,P 0.00117.7,危重患者,2,60.8,0,40302010,50,60,70,P 0.00133.3,呼吸机相关性肺炎1,(71/169
30、),(86/486),(31/51),(17/51),适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗,65,患者百分比(%),P0.001,P=0.003,MDR致病菌感染危害严重 MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,66, 合适的抗菌药物选择, Matches antibiotic sensitivities of the
31、 organism tothe antibiotic used（所选的抗菌药物对病原菌敏感） 正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位,达到有效浓度, Choose an appropriate initial antibiotic therapy,(起始治疗恰当）, Use optimal dosing (PD profiling),（合适的剂量，PK/PD）-MIC, Select correct route of administration to ensure,antibiotic penetration at site of infection,（合适给药途径）,ATS/IDSA
32、Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰当的初始抗感染治疗,67,起始恰当抗菌治疗的困难？,病原检测种类少？,病原检测的速度慢？,有的地区政策要求使用特殊类抗菌 药物需要有培养结果和药敏？,重症感染需1小时内给予有效治疗,68,如何保证选择恰当的抗菌药物？,1、是否是感染？感染部位？ 2、感染的严重程度？ 3、最可能的病原菌？,4、病原菌的耐药性如何？,5、抗菌药物的PK/PD及不良反应？,69,1.正确诊断是合理抗感染治疗的前提,u 感染的诊断感染部位的诊断,u 感染严重程度的评估重症感染与轻中度感染, 临床症状、体
33、征 客观炎症指标病原体的评估与证实 IDSA或专业学会指南 各类感染的特征 实验室结果的获得耐药性的评估与证实 危险因素评估 药敏谱（MIC）及耐药机制,70,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,真菌,细菌G,结核G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调,整,根据耐药状况,寄生虫取相应 标本进,行病原,学检测,经验性治疗根据检测结果调整抗生素,71,病史是关键,u 病人发热近2月，从余杭转来, 追问病史：卖羊肉串的,u 在越南做生意，近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高,72,全面的体检是重要手段,u 患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效
34、不佳, 体检左颈部蚕豆大淋巴结,活检报告：淋巴瘤,u 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药,物疗效不佳，白细胞正常, 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗,腰穿：结核性脑膜炎,患者46岁，发热20余天，查体发现：心脏杂音 追问病史：有吸毒史 血培养金黄色葡萄球菌生长 ，急性心内膜炎。,73,实验室检查必不可少,血常规及 中性分类CRPNAPPCT?,区分感染、非感染 帮助判定病原体,74,白细胞总数和分类的价值, 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常, 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中
35、性分类不高,（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标,综合考虑）,75,碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断, ,（一）灰褐色沉淀，为0分 （+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 （+）胞质深褐色沉淀，为2分 （+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，,但密度较低，为3分 （+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。（满分为400分，正常人一般积分值约为50 分）,76,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值, 妊娠期：NAP积分增高, 细菌性感染时NAP积分值增高, 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的,NAP积分值减低, T细胞淋巴瘤（恶组
36、 ）： NAP积分可以0分,77,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度,有良好的相关性,（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症,（2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的炎症,（3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严,重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：,（1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的,依据。,（2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。,78,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-5
37、19, ,PCT 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP 价值 ,半衰期为19小时 CRP 值的升高滞后炎症活动变化12小时左右 ,79,2.临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的：,昏迷 ，休克多器官衰竭,低温（36C）比高热（ 39C ）病情重,粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少,CRP，PCT值 升高程度,80,细菌感染严重程度判断 在感染疾病 严重程度的发展,过程中，PCT随 着严重程度的不 同（局部感染、 脓毒血症、严重 脓毒血症、脓毒 性休克），呈现,由低到高的浓度 变化,PC
38、T血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 ,Healthy Individuals,Local Infections,Systemic Infections (Sepsis),Severe Sepsis,Septic Shock,0.05 ng/ml,0.5 ng/ml,2 ng/ml,81,Sepsis评分,毒血症：符合以下两项或以上：,(1)体温38。C,或90次分；(3)呼吸频率20次分或PC0212000mm3或4000nuIl3严重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下6条标准中的一条： (1)pH7 3； (2)肺炎引起的意识改
39、变； (3)急性肾功能衰竭； (4)弥漫性血管内凝血； (5)收缩压90mmHg；(6) PaO2/FiO2 200.感染性休克:为感染导致的休克(排除血容量不足引起的休克。,82,老年人感染特点, 感染机会增多：老年人的组织器官呈退行性变，,免疫防御功能降低，易罹患各种感染。,v 菌尿症发生率增高，女性患者尤为明显，女性,60岁以上，男性70岁以上的老年患者菌尿症可达 20，因此尿路感染发生率增高,v 菌血症发生率亦随年龄增长而升高，在超过50,岁的肺炎患者中伴有菌血症发生者占20,v 胆汁中亦常带菌，胃酸减少后胃液和胃粘膜中,亦易有细菌生长，为胆道感染、胃肠道感染易于 发生的重要原因,83
40、,v 肺炎、支气管感染,v 尿路感染：男性患者常伴有前列腺肥大或前列腺炎,v 皮肤软组织感染,v 胆道感染及术后伤口感染,v 在上述感染基础上，易致严重感染，如败血症和感染性心,内膜炎等。, 常见感染：老年人常患有各种慢性疾患，如慢性,支气管炎、心血管疾病、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等；老年人免疫防御功能的降低亦易致感染。,84, 临床表现常不典型,v 罹患感染后，常出现非特异性症状，如无力、,软弱、精神状态改变，常无发热。,v 有3040老年人伴严重感染时并无发热,v 白细胞增高可不明显 ，但CRP往往增高,无发热者亦需警惕感染之可能，以早期诊断。,85,四.优化抗菌治疗策略,3R+3D 抗菌
41、药物的序贯治疗 降阶梯治疗 短程治疗策略 联合治疗 转换治疗,86,1.争分夺秒抢时间,87,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,More is better Less is more,88,重症患者抗菌治疗的主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,处
42、方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,89,肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220,90,
43、疗效评估,91,92,抗生素治疗疗程,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,93,6.治疗无反应时的考虑,94,整合概念：优化抗菌治疗,Right Patient 有指征的病人 Right Antibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配，即方案 Duration 疗程、包括开始时间 Maximal Clin
44、ical Outcome 尽可能好的临床结果 Minimal Resisitance 尽可能低的耐药,2R+2D+2M,2RDM,95,合理应用抗生素 -时间依赖性抗生素,时间依赖性抗生素的给药原则 杀菌作用取决于血与组织中药物浓度，超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，而与药物峰浓度关系不大。 用药原则是缩短用药间隔，减少每次用量，使血药浓度在24h有60%时间超过MIC。 该组药物有内酰胺类、单环类。,肺部感染及其抗生素治疗特点-中国老年学杂志 2003年1月第23卷,96,合理应用抗生素 -浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素的给药原则 杀菌作用取决于药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越
45、短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。 剂量集中使用，将间隔时间延长。 该组药物有氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素,肺部感染及其抗生素治疗特点-中国老年学杂志 2003年1月第23卷,1.抗菌药物的序贯治疗 临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段： 第一阶段 治疗最初的23d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。 第二阶段 始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。 第三阶段 一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。
46、,97,上述3个阶段的治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若患者能口服药物并可较好的吸收时即可转为口服治疗。对于第三阶段，患者多半可出院在家中治疗，序贯疗法的适当时机可考虑从第二阶段开始。 国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：1、体温正常至少达24h；2、与感染相关症状和体征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并症或并发症。4、无细菌耐药的高危因素。5、外周血白细胞计数和分类已恢复正常，C反应蛋白正常。6、无胃肠道吸收障碍。7、对换用的抗生素无过敏等禁忌证。 适应症 主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等疾
47、病。 抗菌药物的选择 序贯疗法抗菌药物可选用内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内脂类、糖肽类。,98,2.危重病患者感染的降阶梯疗法 何谓降阶梯疗法 降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治
48、疗的一种手段。危重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性。,99,危重病患者感染的降阶梯疗法的益处 降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。 适应症反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长（7d），有产生耐药的可能。有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者。危及生命的重症感染患者，如：感染伴APACHE评分指数高，合并多脏器衰竭及有休克表现者。,100,101,降阶梯治疗：取决早期适当治疗,早期适当治疗：早期经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌，进行“重锤猛击”。 了解当地的微生物学资料，确保覆盖正确的致病菌 根据培养结果和临床疗效，可以采用“目标治疗”,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,102,起始抗生素的选择?,最可能的部位、病原菌,
