1、脑转移瘤的诊疗,脑转移瘤的概述,脑转移瘤：颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、 脑神经及颅内血管的转移性肿瘤 脑转移的途径：血行转移、直接浸润、蛛网 膜下腔和淋巴系统转移 主要发生部位：转移部位常在脑实质灰白质交界处 临床表现：颅内压增高表现，局灶性症状，脑膜刺激症状，精神症状，癫痫等,脑转移瘤的概述,脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。约10%的癌症患者终发生脑转移 肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。 乳腺癌是仅次于肺癌，（年轻女性、肿块较大（大于 5 cm）、组织学分级高、ER 阴性、三阴乳腺癌、Her-2 过表达、淋巴结转移）。 黑色素瘤脑
2、转移较常见,脑转移检查方法主要是MRI CT检查易漏检或漏诊 常见脑实质转移和脑膜转移两种类型脑膜转移易漏诊,脑转移瘤影像学检查,脑转移瘤预后因素,RTOG对1979-1993年的三项关于脑转移行全脑放疗的临床资料（N=1200）进行回归分层分析（RPA） 得出KPS、原发肿瘤控制情况、年龄和颅外转移是脑转移患者的独立预后因素。从而形成了RPA分级（3级）,脑转移瘤预后因素,RTOG在2008年对五项关于脑转移行放疗的临床试验（N=1960）进行分析后，提出了更加客观的评估分级（GPA）。 其主要的预后因素：KPS、年龄、颅外转移、脑转移灶数目,影响脑转移瘤治疗决策的因素,未予治疗者，MST仅
3、约1个月，加用激素治疗后 约有2-3个月。 手术或立体定向放射外科(SRS) ：主要适用于 单发或1-3个转移灶放疗：多发颅脑转移灶 药物治疗：化疗与靶向药物,脑转移瘤的治疗,A. 手术适合单发病灶，以及急诊手术（解压）B. 切除后+WBRT显著提高了颅内控制率 C. 不开颅单发病灶，且全身病情稳定患者：SRS+WBRT D. 不开颅1-3病灶，且全身病情稳定患者： SRS,脑转移瘤的治疗,脑转移瘤的手术治疗,脑转移瘤的NCCN指南推荐,WBRT和SRT是脑转移瘤的主要治疗手段,WBRT是多发性脑转移瘤的标准治疗方案。 WBRT是多发性脑转移瘤的生存期由1-2m提高至4-6m。 WBRT能防止
4、或延迟出现新的转移灶及神经功能进一步恶化。 但是WBRT在改善生存获益的同时可引起放疗相关认知功能损伤。,脑转移瘤的放射治疗（WBRT）,脑转移瘤的放射治疗（WBRT）,RTOG不同剂量分割WBRT方案,9项随机对照实验表明： 改变剂量的分割WBRT方案与30Gy/10次的WBRT方案相比为改善患者6m的生存率 不同分割方式的WBRT在控制和改善神经系统功能方面无差异5项随机对照实验表明： 加用放疗增敏剂不能提高总生存期和局部患者率 加用放疗增敏剂即不能改善患者生活质量也不能延缓神经病学进展 超分割放射治疗未能提高WBRT的生存时间。,脑转移瘤的放射治疗（WBRT）,副作用：脑转移瘤大多死于全
5、身疾病未控，WBRT后的患者生存期一般不会太长，但在WBRT1年后仍生存的患者中可出现放疗相关的迟发型并发症： 注意力及记忆力减退 脑萎缩 认知功能障碍 内分泌功能失调 痴呆,脑转移瘤的放射治疗（WBRT）,WBRT一直是多发脑转移的标准治疗方法。 但WBRT最高只能给予40Gy的照射剂量，不能达到脑转移瘤的治疗剂量，仍有35%-60%的患者局部未控； SRS/SRT在治疗脑转移瘤，特别是转移灶14个的局限性脑转移方面有较好的疗效。,脑转移的放射治疗（SRS/SRT）,立体定向放射治疗手术（Stereotactic Radiosurgery，SRS）多适用于：良性、单发、小病灶。立体定向放射治
6、疗（ Stereotactic Radiotherapy，SRT ）多适用于：恶性、多发、大病灶,脑转移的放射治疗（SRS/SRT）,从放射生物学的角度讲，SRT更加适合脑转移瘤的治疗。 下述情况之一者，更应采用SRT： 幕下肿瘤 临近或位于危机器官的肿瘤 肿瘤体积偏大的转移瘤 既往接受常规放疗的复发转移瘤,脑转移的放射治疗（SRS/SRT）,脑转移的放射治疗（SRS/SRT）,脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤，显微外科手术有时不易找到； 手术切除位于脑重要结构或功能区的转移瘤，风险极大，且手术无法一次全部切除颅内多发转移瘤； 脑转移瘤多为圆形，较为局限，无浸润性生长，与脑组织分界清楚，SR
7、S/SRT时易于勾画，技术上简便可行； 疗效与肿瘤病理类型无关，SRS对于处于高剂量区的放射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌、黑色素瘤等仍有效； 脑转移放射治疗相对剂量较低，并发症较少。,脑转移的放射治疗（SRS/SRT）,1、BSC vs. WBRT,脑转移的治疗对比试验,中位生存时间： BSC vs. WBRT（1.7m vs. 2.2m）,Clin Exp Metastasis. 2013 Aug;30(6):723-729,SRS+WBRT vs. WBRT,脑转移的治疗对比试验,J Natl Compr Canc Netw. 2014 Nov;12(11):1517-23.,SRS+WBR
8、T vs. SRS,脑转移的治疗对比试验,J Natl Compr Canc Netw. 2014 Nov;12(11):1517-23.,SRS+WBRT vs. OP+WBRT,脑转移的治疗对比试验,J Natl Compr Canc Netw. 2014 Nov;12(11):1517-23.,替莫唑胺 II期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT的RR为45-57%，OS为8.8m10.1m。 中国II期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT未见生存获益，毒副作用增加。,脑转移的化疗,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jan 1;61(1):185-91.,脑转
9、移的化疗,培美曲塞+铂类对NSCLC的颅内LC为40-60%，中位OS为39-40周,JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0% vs 7.3%，p=0.001）。,脑转移的化疗,培美曲塞+铂类对NSCLC的颅内LC为40-60%，中位OS为39-40周,JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0% vs 7.3%，p=0.001）。,脑转移的化疗,培美曲塞+WBRT治疗NSCLC脑转移，颅内RR为55.8%68.3%，脑部中位PFS为10.6m，中位OS为31-50周,首诊的NSCLC的患者中约10%伴有脑转移 所
10、有NSCLC患者中4055%的患者整个病程的某个阶段出现脑转移 EGFR突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移OR=3.83，95% CI：7.72-8.55，p=0.001,脑转移的靶向治疗,脑转移的靶向治疗,CTONG0803（厄洛替尼二线治疗NSCLC无症状脑转移II期临床试验）结果：RR为56.3%，中位PFS为10.1m,Eur Respir J. 2011 Mar;37(3):624-31.,结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗,结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗,脑转移的靶向治疗,谢 谢,手术切除+WBRT是目前治疗脑转移瘤的一种方式 手术切除+WBRT与单纯WBRT比较，可使单发或少数多发脑转移瘤的MTS从5m提高至10m，脑转移灶局控率从20%提高至50%,脑转移瘤的综合治疗,
