1、肾功能不全,河南科技大学医学院病理生理教研室,Renal Insufficiency,肾脏生理功能,甲状旁腺素,促红细胞生成素1,25-二羟VitD3 前列腺素 肾素,概 述,体内VitD3的代谢过程,紫外线 25-羟化酶 1-羟化酶 7-脱氢胆固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 （皮肤） （肝微粒体） （肾线粒体）,肾功能不全概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时,会出现多种 代谢产物、药物和毒素在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍等临床表现，此病理过程称为肾功能不全。,肾功能衰竭,肾功能不全的晚期阶段。分急性肾衰、慢性肾衰两种
2、，两者发展到严重阶段时，均以尿毒症告终。,肾功能不全的原因,肾脏疾病(原发性)原发性肾小球疾病：急、慢性肾小球肾炎肾小管疾病：肾小管坏死间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、多囊肾、肾肿瘤、肾结石等 肾外疾病（继发性）循环系统疾病：休克、高血压自身免疫疾病和结缔组织病：SLE，过敏性紫癜等代谢性疾病：糖尿病,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭（ARF） Acute renal failure慢性肾功能衰竭（CRF） Chronic renal failure,尿毒症 Uremia,主要临床表现,少尿、多尿 血尿、蛋白尿 水肿 高血压 肾区痛 尿路刺激症状,第一节 肾功能不全的基本发病环
3、节,肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾素生成增多KKS系统障碍EPO、1-羟化酶生成减少,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2、肾小球滤过膜通透性增加,肾球囊腔基底膜毛细血管腔,3、肾小球滤过面积减少,（二）肾小管的功能障碍,重吸收Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释
4、,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血,肾性骨营养不良,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压,第二节 急性肾功能衰竭(ARF),概念：各种原因在短期（数小时至数日）内引起泌
5、尿功能急剧障碍，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床表现为：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒，常伴少尿或无尿。少数病人尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。,GFR急剧减少起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。,特点,一、分类和原因,肾前性概念: 各种原因引起的肾脏血液灌流量急剧减少原因：休克早期（大出血、严重脱水、感染、心衰）肾脏损害特点：功能性肾衰 肾性概念:肾实质性病变引起的 ARF原因：1.急性肾小管坏死（ATN）约占85原因（1）肾缺血 约占肾性ARF50%（2）肾中毒重金属肾毒性药物有机毒物生物毒素（3）肾小管阻塞（4）体
6、液因素异常,ATN病理组织学损害部位、性质和程度随病因和疾病严重程度不同而异。肾脏的主要病理改变为肾脏肿大、苍白、重量增加；切面皮质苍白、髓质呈暗红色。光镜检查见肾小管上皮细胞变性、脱落和坏死改变。管腔内充满脱落的小管上皮细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者，肾小管病变主要分布在近曲小管，如汞、庆大霉素等肾毒性表现部位在近曲小管近端，而次氯酸盐引起者在中、后段，砷化物引起可累及整个近曲小管。上皮细胞的变性、坏死多累及细胞本身，分布均匀，肾小管基膜表面完整或缺陷，肾间质水肿等。一般至病程一周左右，坏死的肾小管上皮细胞开始再生，并很快重新覆盖于基膜上，肾小管的形态逐渐恢复正常。,肾缺血所致者，小叶
7、间动脉末梢部分最早受累且程度严重，故皮质区小管，特别是小管髓袢升段和远端小管的病变最为明显，上皮细胞呈灶性坏死随缺血程度加重，病变发展波及肾小管各段和集合管，故病变分布甚不均匀。常呈节段性分布，从近曲小管直至集合管均可有散在性分布，小管上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性，受损严重部位的小管基膜也可发生断裂、溃破，以致管腔内容物进入间质，引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。肾小管上皮细胞基膜损害严重者，细胞往往不能再生，该部位为结缔组织增生所代替，故缺血型损害恢复时间较长。,在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。例如在肾毒物作用时，肾内可出现局部血管痉挛而致肾缺血；反之，肾缺血也常伴有
8、毒性代谢产物的堆积。一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起急性肾功能衰竭。,2.肾脏本身其它疾患肾小球肾间质肾血管肾脏损害特点：1.均为器质性ARF2.临床特点：少尿型和非少尿型 肾后性概念：从肾盏到尿道口的尿路急性梗阻原因：双肾结石、前列腺增生、肿瘤肾脏损害特点：1.早期功能性ARF2.长期器质性ARF,GFR下降,肾血流量,肾小球囊内压升高,肾间质压增高,二、发病机制 GFR 导致少尿、无尿是ARF发病中心环节,1、肾血流减少（肾缺血）,（1）肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,肾血流灌注的特点,（2）肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺,肾素-血管
9、紧张素系统激活,前列腺素,（3）肾血管内皮细胞肿胀,（4）肾脏血管内凝血纤维蛋白原增多，红细胞聚集，血小板聚集，白细胞粘附、嵌顿, ET NO ,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,2.肾小管阻塞细胞脱落碎片、血红蛋白、肌红蛋白、药物等管型囊内压 GFR,Red Cell Cast,White Cell Casts,3.原尿回漏入间质肾缺血、肾中毒肾小管上皮细胞变性、坏死原尿回漏 入间质肾间质水肿 压迫肾小管囊内压压迫肾毛细血管肾缺血加重,原尿回漏入间质,原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,三、急性肾功能衰竭时功能代
10、谢的变化,（一）少尿期（二）多尿期（三）恢复期,（一）少尿期特点：最危重、一般持续1-2W，持续时间长短与预后有关1.尿变化尿量 少尿或无尿 机制？尿比重 低比重尿，尿比重固定1.010-1.012尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿,功能性与器质性ARF尿液变化比较,尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。是尿液中所含溶质浓度的指标。健康人24小时尿比重在1.0151.025之间，比重高低与进水量有关，进水多则尿比重低。健康人禁水一夜后第一次晨尿比重应大于或等于1.018。少尿时尿比重低于1.014说明肾浓缩功能丧失可能是肾功能衰竭。正常值范围成人：1.003-1.030 晨尿大于1.020，新
11、生儿：1.002-1.004。近年尿比重有被尿渗量取代之趋势。 尿比重1.010时为低渗尿，见于肾浓缩功能受损，如慢性肾小球肾炎,尿渗透压亦称尿渗量，是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。尿比重和尿渗透压都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子质量大小的影响，而尿渗透压仅与溶质分子浓度相关，并不受溶质分子质量的影响。因此，尿中蛋白质及葡萄糖等含量的变化均可影响尿比重的结果，而对尿渗透压的影响较小，故测定尿渗透压变化更能真实地反映肾小管的浓缩和稀释功能。,2.水中毒 机制：少尿无尿，排水减少（GFR）分解代谢内生水 摄入或输入水过多后果：脑水肿、肺水肿、心功能不全严密观察出入水
12、量 ，“量出而入”3.高钾血症 是ARF最严重的并发症，少尿期致死主要原因 机制：少尿K+ 排出细胞内K+ 转移到细胞外 酸中毒、组织损伤、分解代谢增强、溶血、缺氧摄钾过多 医源性: 库存血, 输入K+过多低钠血症 肾小球滤液钠减少，远曲小管中钾钠交换减少后果：心肌普遍抑制，心律失常，心脏停搏,4.代酸 特点：进行性加重、不易纠正机制：GFR固定酸排出肾小管分泌 H+, NH4+，肾小管重吸收 HCO3-分解代谢 固定酸后果：中枢神经系统、心血管系统、促进高钾血症发生 5.氮质血症 特点：进行性加重，重者出现尿毒症血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高。机制： GFR肾脏排出体内蛋白质分解
13、增多,（二）多尿期进入多尿期的标志：尿量400ml/d，表明肾小管细胞已有再生，病情趋向好转多尿机制：肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除新生肾小管上皮浓缩功能较低尿素等大量滤过（渗透性利尿）表现：早期仍有少尿期表现，内环境紊乱仍然存在 如BUN、Cr在多尿期开始时继续升高，只有等尿量1000ml/d才开始下降后期特别注意低钠、低钾、脱水末期-症状消失，血、尿恢复正常，进入恢复期多尿期与恢复期多无明显界限,（三）恢复期约需3个月-1年肾功能渐恢复正常（可完全恢复正常）也可转为慢性（少数）定期复查,非少尿型急性肾衰,特点：尿量不减少（400-1000ml/d)尿比重低而固
14、定，尿钠含量低有氮质血症一般不伴有高钾血症病程较短、症状较轻、预后较好少尿型和非少尿型ARF可相互转化GFR和肾小管损害程度较轻,(一)慎用对肾脏有损害的药物,(二)积极治疗原发病和并发症1.鉴别ARF,采取不同补液措施功能性：充分扩容 器质性：量出而入，宁少勿多严格控制入液2.处理高钾血症3.纠正代谢性酸中毒4.控制氮质血症5.透析疗法 原则:早做、多做 6.预防，控制感染,四、防治的病理生理基础,患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿。化验：尿蛋白（+），尿比重1.013，尿钠64 m
15、mol/L，血肌酐809 ummol/L（参考值44-132ummol/L），尿素氮16.2 mmol/L（参考值1.78-7.14 mmol/L ）。1.患者治疗后出现少尿、无尿的原因、机制？2.少尿、无尿对机体有什么影响？,某误食毒蕈患者，持续尿量150mld两天，血液及尿液检查：血pH 729，PaCO2 31mmHg，HCO3- 16mmolL 、Na+132mmolL、C1- 96mmoIL 、K+ 67mmolL、NPN 83mgdL (2035mg/dl) ，尿比重1.010，尿渗透压220mmolL，尿钠60mmolL。思考题：(1)患者存在哪种酸碱平衡紊乱?(2)尿液成分变化
16、的机制。(3)血NPN升高的可能机制。,第三节 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF),【概念】各种疾病引起肾实质进行性破坏，肾单位逐渐减少，造成泌尿功能障碍和内分泌功能严重障碍，机体内环境紊乱和内分泌异常的病理过程（临床综合征）。各种慢性肾疾病恶化的最终结局，CRF发展呈渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡。,一、病因 凡是造成肾实质渐进性破坏的疾患,（一）肾脏疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾，结石，肿瘤尿路慢性阻塞,（二）全身性疾病：高血压，糖尿病,慢性肾炎的病理改变是两肾弥漫性肾小球病变。由于慢性炎症过程，肾小球毛细血管逐渐破坏，
17、纤维组织增生；肾小球纤维化，玻璃样变，形成无结构的玻璃样小团。由于肾小球血流受阻，相应肾小管萎缩，纤维化，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。病变较轻的肾单位发生代偿性肥大；在硬化的肾小球间有时可见肥大的肾小球。,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,缓慢而渐进,肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌肉，每天约更新2%，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主
18、要受内源性肌酐的影响，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤。,取决于生成量和肾排肌酐功能 在CRF 早期（GFR正常值40%）两者变化不明显内生肌酐清除率（Ccr）=内生肌酐清除率与GFR的变化呈平行关系-判断病情,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,慢性肾衰,肾储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,肾衰临床表现,内生肌酐清除率占正常值的%,CRI的临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血,症状加重 电解质 紊乱 中毒症状,症状加重 严重中毒症状,三、发病机制,(一) 引起CRF主要学说 1.健存肾单位学说2.肾小
19、球过度滤过学说3.矫枉失衡学说4.肾小管高代谢学说 （二）引起慢性肾衰的常见风险因子,1.健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis),残存的功能（基本）正常的肾单位称为健存肾单位。,1960年Briker提出,2.肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis),健存肾单 位肾小球,是健存肾单位学说的补充和发展,肾单位进行性减少,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常(P),某因子(PTH) ,机体损害 (失衡),(促进排泄),3.矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),血钙,4.肾小管高代谢
20、学说部分肾单位破坏后，健存肾单位的肾小管重吸收及分泌明显增强，肾小管上皮细胞代谢率增高，致使耗氧量增加，氧自由基生成增加，细胞水肿和钙超载，造成肾单位进一步减少。,四、慢性肾功能衰竭时功能代谢变化,(一) 尿的变化,1.尿量早期:多尿 尿量2000mL/d 机制？夜尿 夜间尿量接近甚至超过白天尿量晚期：少尿或无尿 GFR,2.尿比重和渗透低比重尿、低渗尿 等渗尿（ 1.008-1.012）正常1.003-1.035 尿渗压 40-30mOsm/L 1200-1400mOsm/L,3. 尿液成分 蛋白尿 血尿 脓尿 管型尿,1.CRF早期尿量的机制,2. 尿比重和渗透压变化机制,早期,尿浓缩功能
21、障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,正常人尿渗压随饮水多少有很大波动。可低至30-40 mOsmL, 可高达1200-1450 mOsmL。尿比重1.002-1.035。 CRF早期，尿浓缩功能障碍，尿比重最高达1.020，渗压最高达750 mOsmL CRF晚期，尿浓缩、稀释功能均受损，尿比重固定1.008-1.012，尿渗压固定在300 mOsmL左右,(二) 氮质血症 血浆非(NPN) 1.血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） 2.血浆肌酐（plasma creatinine） 取决于生成量和肾排肌酐功能 在CRF 早期（
22、GFR正常值40%）两者变化不明显内生肌酐清除率（Ccr）=内生肌酐清除率与GFR的变化呈平行关系-判断病情,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,(三) 代谢性酸中毒,早期肾小管上皮细胞产NH3减少 晚期GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH 抑制近端上皮细胞CA活性近曲小管泌H+ ,(四) 水、电解质代谢紊乱,1. 水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,调节能力,2. 钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,因此，对CRF病人，除非有明显钠水潴留症状，不应常规限钠。,3. 钾代谢
23、障碍 复杂,低钾血症,摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂,高钾血症,摄入过多 酸中毒 组织分解代谢增强 尿量减少,CRF早期尿量不减少血钾正常，一般不出现高钾,调节能力,晚期出现高钾血症,4. 钙磷代谢障碍,矫 枉,GFR,早期：血P可正常 晚期：血P升高，血Ca降低,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生成减少 肠道内磷酸根，与钙结合形成磷酸钙，肠钙吸收毒性物质的滞留，损伤肠道，影响肠道钙吸收CRF患者厌食、呕吐、进食少使钙摄入减少,（五）肾性高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,肾减压物质生成(PGI2PGE2),（六）肾性贫血,发生机制：
24、1.促红细胞生成素减少 2.血中毒性物质蓄积 3.红细胞破坏增多 4.造血物质减少或利用障碍 5.出血,见于97%的患者,（七）出血倾向,血小板功能障碍： 1.毒性物质抑制血小板第3因子释放，使凝血酶原激活物生成减少 2.血小板粘着、聚积功能,见于约20%患者,（八）肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,幼儿：肾性佝偻病成人：骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,佝偻病,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,第三节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,发病机制-
25、尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的种类和作用PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其他物质,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病周围神经病变机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压,消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻机制：产NH3增多；胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼吸系统：深大呼吸尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对
26、症治疗 采用腹膜和血液透析(人工肾),目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,王XX 男 68岁，2008年1月18日入院 主诉: 乏力, 腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天。 现病史:3年前开始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿。近一年常头昏,骨痛,跛行。尿有蛋白和管型。病情渐加重，近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右. 既往史:高血压13年,有心绞痛史.,体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心
27、界向左下扩大,下肢无水肿. 实验室检查:RBC 21012/L,Hb 6g%,血小板12.8万/mm3, 血尿素氮922mmol/L（7.14-14.8mmol/L）, 肌酐982mol/L（44-132mol/L ）, K+6.9mmol/L,Na+123mmo/L,Ca2+ 1.5mmol/L（2.1-2.6mmol/L）,磷2.55mmol/L（0.9-1.82mmol/L）, 尿比重1.010,蛋白(+),病程经过和临床表现与ARF的区别 为何先多尿后少尿? 为何病情年年加重? 病人高血压发生机制 贫血机制 恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制 皮肤痒机制 淡漠,昏迷机制,肾脏对水分具有强
28、大的调节能力，既能保留水分，将肾小球滤过液180L/d浓缩到仅0.4L/d和渗透压高达1400mOsm/kg水的高渗尿液。肾脏还能排除体内多余水分，如排除渗透量为40mOsm/kg的低渗尿液1020L/d。浓缩与稀释尿液的能力主要与远曲小管和集合管的功能有密切关系。目前临床实验室仍然测定尿液比重(specific gravity)作为尿液浓缩或稀释的指标。,肾毒物质引起急性肾功能衰竭的主要机制是什么? 1.直接细胞毒性损害：如某些肾毒物质可与肾小管上皮细胞线粒体内的硫氢基(-SH)酶系结合，使之失活，导致细胞功能障碍，严重者可引起肾小管上皮细胞的凝固性坏死。毒物也可造成肾间质损害，引起急性间质
29、性肾炎。毒物还可引起细胞缺氧及通透性改变而造成细胞损害。 2.免疫介导性损害：某些肾毒物质中毒，可通过免疫介导作用引起急性肾小球或肾小管损害，出现急性肾衰。 3.由肾毒物质引起的过敏性血管炎可导致急性肾衰。例如磺胺类中毒，可引起过敏性坏死性肾小动脉炎、过敏性出血性肾炎或间质性肾炎。病变局部可见浆细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞浸润。 4.由于肾毒物质引起肾前性(如青霉素等引起的过敏性休克)或肾后性(如磺胺结晶阻塞肾小管)而导致急性肾衰。,对肾脏有损害的药物颇多，最常见的有抗生素，抗恶性肿瘤药物及解热止痛药等。药物引起的急性肾功能衰竭（ARF）称为药源性急性肾功能衰竭；临床上日益增多，且易被临床医师忽视
30、。不同药物引起ARF的机制亦各不相同，概括起来有以下几种：变态反应分导的药物过敏反应：主要包括工型、型及型变态反应。某些抗生素（尤其青霉素类及头孢菌素类药物）及其它药物可引起过敏性休克，即1型变态反应而造成ARF，这与患者的特异体质有关，与药物剂量无关。其次药物为抗原或半抗原，进人体内后可致免疫反应，造成免疫性溶血（型变态反应）导致溶血危象，从而引起ARFo药物也可损害肾小管上皮细胞而产生自身抗原，进步刺激机体产生抗肾小管基底膜抗体，引起肾小管免疫损伤及小管间质性疾病，导致ARF。某些药物引起型变态反应，表现为药物疹和或急性间质性肾炎（多表现为ARF），此时主要是通过细胞免疫介导，肾间质浸润的
31、细胞主要有CD4+或CD8+的T细胞和嗜酸粒细胞。这些药物主要有磺胺药、二甲氧基青霉素、头孢菌素、别嘌呤醇；利福平、苯妥英钠等。药物引起的急性间质性肾炎日益受到重视，可有发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大，血、尿中嗜酸粒细胞增多，少量蛋白尿，肾功能衰竭，但许多病例仅有肾脏损害而无肾外症状，需肾活检才能确诊，病理上示肾小球基本正常，肾小管硼程度病变，间质局灶或弥漫单个核细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润和非干酪性肉芽肿，提示药物介导的肾间质迟发过敏反应。,血红蛋白尿：尿游离血红蛋白超过参考值（0.3mgL）时，引起尿隐血试验阳性者称为血红蛋白尿。正常人，血浆中血红蛋白含量很低（50mgL），且通过与肝脏结合
32、珠蛋白结合后，形成大分子化合物结合血红蛋白，后者不能从肾小球滤过。当血管内发生大量溶血时，由于红细胞大量破坏，大量血红蛋白释放入血浆中形成血红蛋白血症，溶血产生的血红蛋白超过了肝脏结合珠蛋白所能结合的能力，可经肾小球滤过，若其含量超过了肾小管重吸收能力时，便形成血红蛋白尿。,有些药物发生变态反应过程中，可能同时或先后涉及前述的两种类型的变态反应，而药物引起型变态反应导致肾衰者相对少见；药物肾毒性的直接作用：许多药物主要以原型或其代谢产物从肾脏排泄，而药物的原型或代谢产物具有肾毒性。肾小管近端上皮细胞 刷状缘对肾毒性药物非常敏感，同时肾小管上皮细胞多种酶活性可被巯基结合物抑制或灭活，从而其功能受
33、损，引起上皮细胞变性坏死，甚至呈ARF。这类损伤发生常与药物剂量过大，疗程过长及肾毒性药物联合使用有关。各类药物造成肾毒性的机制不同。如氨基糖甙类抗生素主要损伤肾小管上皮细胞内溶酶体，抑制Na+K+ATP酶及DNA合成，产生过氧化物损伤导致细胞坏死。汞剂则是许多酶的非特异性抑制剂，而顺氯氨铂肾毒性可能与硫氨基代谢及氧化物损害有关。直接导致肾小管损伤、坏死的药物常见的有：氨基糖甙类抗生素，头孢菌素类抗生素、造影剂、金属类（含汞、铋、砷、银及铁剂）、麻醉剂（甲氧氟烷等）、磺胺、万古霉素、多粘菌、抗肿瘤药物（顺氯氨铂）、乙酰唑胺等，以前三者最常见。近年来有报道中草药如木通、雷公藤、厚朴、防己、苍耳子
34、、朱砂等用量过大可引起ARF；肾脏血液动力学改变：药物可通过降低有效循环血容量，影响肾素血管紧张素醛固酮（RAA）系统及前列腺素代谢，损伤内皮细胞功能等途径使肾脏血液动力学改变，甚至使肾脏丧失自我调节能力，导致ARF。利尿剂造成有效血容量下降，若下降过快则导致肾前性ARF，甚而发展成急性肾小管坏死。血管紧张素转换酶抑制剂抑制RAA系统，通过扩张肾脏出入球小动脉的程度不同，从而降低血压及肾小球内压，起到治疗和延缓肾病进展的作用，但在老年，脱水，肾血管性高血压时应用易导致GFR急剧下降诱发ARF。非类固醇类抗炎药（NSAIDs）抑制环氧化酶，从而抑制前列腺素的合成导致肾缺血，又继发地使血中儿茶酚胺
35、、加压素上升，肾小动脉及肾小球系膜细胞收缩，GFR进一步下降而引起ARF。造影剂可使肾血管收缩，有报道与内皮细胞 NO产生减少有关。环孢霉素诱发ARF机理有：激活RAA系统及交感神经兴奋作用，引起血管收缩；使TXA2及内皮素合成增多；心房肽分泌减少；,肾小管阻塞：肾小管在酸化过程中 pH改变可影响某些药物的溶解度，使药物于小管内沉积引起肾小管阻塞，如磺胺类药物，大量应用氨甲喋呤，乙酰唑胺、无环鸟苷、6巯基嘌呤及X线造影剂均可引起药物晶体而导致ARF；某些药物引起溶血，大量血红蛋白可阻塞肾小管；化疗引起肿瘤细胞大量破坏，产生急性高尿酸血症，尿酸结晶阻塞肾小管而致ARF；肾毒性药物造成小管上皮细胞
36、极性变化，细胞坏死脱落形成细胞管型阻塞小管，引起肾小管液回漏；渗透性损伤：过量应用低分子右旋糖酐、甘露醇等，由于渗透作用，在其经肾脏滤过后在肾小管内造成高渗，使近曲小管细胞损伤，引起渗透性肾病。近年有报道静脉大剂量输注丙种球蛋白引起ARF，认为与高渗透损伤有关；其他：少数药物可致过敏性血管炎或肾小动脉和毛细血管内血栓形成或泌尿系统排尿梗阻而引起ARF。6氨基己酸治疗DIC时可使肾小动脉及毛细血管血栓形成，导致ARF，由于其尿中浓度明显增高，可抑制尿激酶活性，可产生不溶性血凝块而阻塞输尿管而致ARF。严重的药源性尿潴留久之可引起ARF。少数药物可引起腹膜后纤维化压迫输尿管致肾衰。综上所述，一种药
37、物引起ARF可由上述的一种或几种不同的机制同时参与介导。,“肾炎”顾名思义就是肾脏发生了炎症反应，但是它和其他脏器的炎症是不同的。比如说肺炎，肠炎等是细菌和病源微生物直接损伤组织器官，导致的局部炎症反应。肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应，是不同的抗原微生物感染人体后，产生不同的抗体，结合成不同的免疫复合物，中国科学院肾病检测研究所认为沉积在肾脏的不同部位 造成的病理损伤，形成不同的肾炎类型。 急性肾炎是是一种由于感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病，本病的特点是起病较急，在感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压等系列临床表现。,急性肾小球肾炎
38、的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。,急性肾炎是急性肾小球肾炎的简称，是常见的肾脏病。急性肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在46周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。,管球反馈,肾缺血 肾毒物,GFR下 降,
