1、肝癌手术围手术期的护理,八病区,病情概要,患者潘中兴 男 60岁 十年前有胆囊息肉切除史，近两年来劳累或进食油腻食物后时感上腹隐痛，半月前因乏力尿黄食欲差在外院行MRCP提示胆总管结石，于2012-10-08日来我院进一步治疗。 入院查体：T：37.2 P：83次/分 R：16次/分 Bp：124/76Hg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，右上腹轻度压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，心率齐。 实验室检查： ALT144.0U/L AST25 U/L tb11.9umol/L WBC 6.67*109/L PLT 227*109/L PT11.6s MRCP示胆总管下端结石。 入院后完善相关检查及
2、做好术前措施，于2012-10-11日上午在全麻下行“胆总管切开取石、胆道造影、T管引流术”。术中顺利，术后安返病房。,术前准备,为了减少肝癌的复发，目前可尽量扩大肿瘤切除范围，但这对病人的身体是一个极大的考验，因此术前需经过周密的准备。（1）病人可采取听音乐或改变舒适体位来放松身心，必要时可根据医嘱使用一些止痛药物。（2）饮食宜采用高蛋白，高热量，多种维生素，特别是维生素K，它是参与凝血的重要物质。（3）练习有效咳嗽，深呼吸，防止术后痰液过多无法咳出引起的肺部感染。练习床上使用便器等，以便应对术后的不便。（4）首先了解术中情况，如手术切除范围，麻醉方式以及术前术后的注意事项等，做好充分的心理
3、准备，以积极的心态应对手术。（5）在术前可以预防性地应用一些抗癌药以及提高机体的免疫力的药物。（6）术前采集血，尿，粪，痰标本及口咽及鼻腔的标本。,术后的康复与护理,休息与活动,分流术后不宜早期活动，因为肝脏手术后过早活动会引起出血。手术后五小时内，取去枕平卧位，清醒时取低坡度的半卧位休息48小时。避免剧烈咳嗽，咳嗽可由他人协助翻身，轻叩背部，但动作要轻柔以防止肝断面出血。以后根据病情的恢复遵医嘱逐渐增加活动量。如酌情让他人扶持行走，注意防止感冒加重病情，练习下床活动应从床边站立开始，逐步扶床行走，每天二至三次，每次15至20分钟等。半肝以上切除者，还须间断吸氧三至四天。由于手术创作大，膈肌抬
4、高，呼吸运动受限，病人易出现咳嗽，咳痰困难，可给予雾化吸入每天二次，此外应在适当的时间在护理人员和家属的协助下多进行翻身，还可轻叩背部，用双手由切口两侧按压，深呼吸和有效咳嗽，努力将痰咳出。,管道护理,手术后病人身上会有几根非常重要的引流管，如引流术后腹腔内残留渗血渗液的负压球，减少肠道积气积液的胃肠减压，以及各种不同用途的引流管道。护士会将各引流管妥善固定，但病人和家属也要好好地保护它们，而且这些引流管中的引流液量还是医生进行输液量估计的依据和用药的信息。同时由于创面大，创腔渗液多，保持及时引流，以免引起继发感染导致膈下脓肿。保持通畅对引流非常重要，引流管扭曲，受压，堵塞及脱落都会对引流造成
5、影响。观察引流液颜色，性质及量也很重要，如每小时超过200毫升并为血性，应高度怀疑有活动性出血可能，须及时报告医生进行处理。,疼痛,由于手术切口与引流管的磨擦可产生疼痛，会对病人肉体上造成痛苦，遵医嘱给予镇痛药物，并观察记录用药效果。妥善固定引流管，防止引流管来回移动而引起疼痛。给予精神安慰，树立战胜疾病的信心。,病情观察,病人术后有无腹水，体重减轻，出血倾向，黄疸，疲倦等症状，如有这些异常应及时就诊。病人因肝叶切除，应密切观察意识状态，有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格及行为异常，揭示肝性脑病的可能，应及时让病人到医院来就诊。,饮食,术后常规禁食，一般禁食三天，肠蠕动恢复依次进流质，半流质
6、，饮食要细软无渣，易消化饮食。由于肝功能减退，食欲不振，营养状况较差，应给予营养支持，病人能进食时，指导病人选择一些高热量，适量优质蛋白，高维生素，低脂，低钠，易消化食物。少食多餐为基本原则，避免生冷硬性食物，定时测量病人体重，以了解营养状况。,心理护理,肝癌是严重的疾病，但不是无法治疗的疾病，应树立战胜疾病的信心。保持情绪稳定，中医认为“怒则伤肝”，尽量避免精神紧张和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理，尽快康复。,生活护理,做好皮肤护理，每天用温水擦洗全身，保持口腔及会阴部清洁，保持床铺清洁干燥。禁食期间保持口腔卫生。病人及家属不可随意揭开纱布，用手触摸切口，以防污染
7、。如有家属患呼吸道感染等疾病应避免探视病人，以免引起病人感染和并发症。,健康教育,形成健康的生活习惯，情绪稳定，积极乐观。用软牙刷，避免用力排便等减少出血的危险。术后三个月注意卧床休息，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏修复和肝功能恢复，如体力许可可作适当活动。避免便秘，为预防血氨升高，可适量应用缓泻剂，保持大使通畅。,出院指导,出院后饮食要有规律，少量多餐，以免加重肝脏和消化系统的负担。如有腹水，水肿，应避免直食过多的盐。根据肝功能情况控制蛋白质的摄入，尽量选择优质蛋白（瘦肉，鱼和豆类等），减少脂肪摄入量，忌食油炸，生冷，辛辣等刺激性食物，多吃新鲜蔬菜，水果，戒烟酒。 定期复查甲胎蛋
8、白（AFP），肝功能，B超，CT等。坚持化疗或放射治疗。 术后三个月注意卧床休息，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏修复和肝功能恢复。注意劳逸结合，进行适当锻炼，如慢跑，散步等，避免劳累和重体力活动，注意自我保护。,谢谢！,护理评估,一般病情观察： 病史：胆囊息肉切除史十年，近两年来劳累或进食油腻食物后时感上腹隐痛家族史：无过敏史：无 生命体征：T：38.0 P：90次/分 R：18次/分 Bp：124/76Hg，神志清 症状体征：伤口敷料干燥，诉切口疼痛，全腹无明显压痛及反跳痛，皮肤巩膜无黄染，腹腔引流及T管在位通畅，T管每日引流出胆汁约250-350ml 实验室检查 ：ALT65U
9、/L AST25 U/L tb17.2umol/L WBC 12.67*109/L PLT197*109/L PT11.6s 心理状态：患者存在焦虑心理，担心手术预后,护理诊断,1. 生命体征改变 2. 引流管有效能降低 3. 疼痛 与手术切口疼痛有关 4. 生活自理能力缺陷 与手术及术后放置引流管有关 5. 焦虑 与担心手术预后有关 6. 知识缺乏 与缺乏术后饮食与保健知识有关 7. 有感染的危险,护理措施,1.密切观察生命体征、意识的变化，观察伤口敷料有无渗血渗液，警惕并发症的发生。 2.全麻病人术后取平卧位，头偏一侧，待清醒后可摇高床头30度，利于腹腔引流，防止感染，使膈肌下降有利于呼吸
10、。术后协助病人翻身拍背，鼓励病人早期下床活动。教会其拍背的方法 将手固定成背隆掌空状态，即将手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏的自下而上，由外向内轻轻叩打，边叩边让病人咳嗽，并注意不在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。 3.保持引流管在位通畅，防止扭曲受压，观察引流液的色质量。 4.术后根据医嘱给与饮食护理 5.按医嘱应用抗生素，补充液体 6.对症护理,疼痛,1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力4.指导
11、和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应,焦虑,耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。 对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4. 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。,生活自理能力缺陷,备常
12、用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。 保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。 提供合适的就餐体位，食物温度在38左右，软硬适中。 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。,有感染的危险,1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。4
13、.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉。,5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。 6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。 7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁,知识缺乏,1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。 5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。 6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。,
