1、分类：R25632 单位代码：10393 学 号：20030812 福 建 中 医 学 院 2 0 0 6 届 硕 士 研 究 生 MASTERDEGREE GRADUATE STUDENT OF FJTCM，2006S 学 位 论 文 MASTER， S THESIS 运动障碍样功能性消化不良中医证型与 HP、 胃粘膜病理关系探讨 Investigate the relationship between splenogastric hygropyrexia syndrome of the dyskinesia functional dyspepsia and Hp，pathology of
2、gastric mucosa 专 业：中医内科学 研究生：骆云丰 导 师：郑立升 副主任医师 二零零六年四月二十日 中国福州 1 目 录 Contents 摘要 中文摘要2 英文摘要3 正文 前言5 资料与方法6 结果11 讨论17 结论22 参考文献23 致谢24 附录 综述一25 综述二36 发表论文摘要50 2 中文摘要 Chinese abtract 目的：通过对运动障碍样功能性消化不良（DD）做小样本症候学调查，初步了解福州及其周边地区 DD 患者中医证型的分布特点，同时根据调查结果，进一步对主要证型脾胃湿热证做深入探讨。 方法：1、随机选择运动障碍样功能性消化不良（DD）病人进行症
3、候学调查，并予分析、归纳；2、入选病人全部做胃镜检查，并进行胃窦大弯侧粘膜组织病理学及幽门螺杆菌（Hp）检测；3、分析 DD 不同中医证型与 Hp 感染及其组织病理学的关系；4、在此基础上进一步对脾胃湿热证的程度进行了区分，研究不同严重程度的脾胃湿热证与 Hp 感染及胃窦粘膜组织病理学的关系。 结果：本课题组调查的结果（）是：脾胃湿热证占 37.3，肝胃不和证占 29.0，脾胃虚弱占 16；脾胃湿热证 Hp 感染率最高达 79.37（50/63），其他依次为肝胃不和证 59.18（29/49），寒热错杂证 55.00（11/20），饮食停滞证 50.00（5/10），脾胃虚弱证 48.15（1
4、3/27）。Hp 感染上，脾胃湿热证较其他四型高， 其 P 值均小于0.05，存在显著性差异；组织病理学所表现的粘膜浅表性炎症的轻、中度与各证型之间存在显著性差别（p0.05） 。另外，本研究重点对脾胃湿热证进行了研究，发现其轻中、轻重之间在 Hp 感染存在显著性差异（ p0.05） ，而其严重程度与炎症是否处在活动期无显著性差异（p0.05） 。脾胃湿热证的不同程度与组织病理学所表现的胃粘膜浅表性炎症的轻、中度存在显著相关。 结论：脾胃湿热证在运动障碍样功能性消化不良的中医诸证型中所占比例最高，其次为肝胃不和证、脾胃虚弱证、寒热错杂证、饮食停滞证。脾胃湿热证与其他四型相比在 Hp 感染、胃粘
5、膜组织病理学上均存在显著性差异，分析其原因考虑福州地区特定的气候和地理环境可能是造成这一结果的主要原因；该证的轻、中、重不同程度在 Hp 感染上存在显著性差异，与胃窦大弯侧粘膜组织病理学的严重程度存在一定的相关性。 主题词：运动障碍样功能性消化不良 幽门螺杆菌 组织病理学 中医证型 脾胃湿热证 3 Investigate the relationship between splenogastric hygropyrexia syndrome of the dyskinesia functional dyspepsia and Helicobacter pylori，pathology of g
6、astric mucosa Magor：Internal Medicine of TCM Post-graduate：Luo yun feng Tutor: Zheng li sheng Objective：Through the sample survey of the DDs Chinese syndromes to understand the Fu Zhou and its peripheral region sufferers distribution feature.In the top of this foundation to investigate the main synd
7、rome of splenogastric hygropyrexia deeply. Methods：First,investigate the Fu Zhou and its peripheral region sufferers who are operated at random,then analyze and make conclutions.Second,the pations who are selected all do Gastroscopy and take the sinus ventriculi greater curvatures pathology and Hp d
8、etection.Third, analyze the relationship between DDs Chinese syndromes and Hp detection ,and its pathology.Four, in the top of that to distinguish the degree of splenogastric hygropyrexia syndrome and to search the relationship between different splenogastric hygropyrexia syndrome and HP,and the pat
9、hology. Results： Splenogastric hygropyrexia syndrome covers 37.3%,incoordination between the liver and stomach syndrome covers 29.0,weak-ness of the spleen and stomach syndrome covers 16;the Hp infection of splenogastric hygropyrexia syndrome reach up to 79.37(50/63)，the others by turns are incoordi
10、nation between the liver and stomachsyndrome 59.18(29/49),coldheat complicated syndrome 55(11/20),retention of food and drink syndrome 50(5/10),weakness of the spleen and stomach syndrome 48.15(13/27). Compare to the other four syndromes,the P of splenogastric hygropyrexia syndrome are all less than
11、 0.05,it means that there is a significant difference 4 between them.It is also a significant difference between light,medium superficial inflammation in histopathology and each Chinese syndrome(P0.05，无显著性差异 由上可见，脾胃湿热证轻中、轻重度在 HP 感染存在显著性差异，中重度之间不存在明显差异。 32 脾胃湿热证不同程度与炎症是否处于活动状态的关系 表 8.脾胃湿热型 DD 与活动性炎症关
12、系比较表 脾胃湿热证 活动性 非活动性 合 计 比率（） 轻 2 25 27 3.175 中 7 24 31 11.111 重 0 5 5 0 * CrosstabulationCount2 25 277 24 310 5 59 54 63Total TotalX23.618，P0.1640.05，无显著性差异 表明脾胃湿热证无论何种程度与其病理所表现的炎症是否处于活动状态无显著相关性。 32 脾胃湿热证不同程度与胃窦大弯侧粘膜组织病理学炎症关系 表 9.脾胃湿热证不同程度与胃窦大弯侧粘膜组织病理学关系 窦大粘膜组织病理学 证型的程度 粘膜轻度浅表炎症 粘膜中度浅表炎症 17 轻 9 18 中
13、 9 22 重 0 5 合 计 18 45 经等级相关检验，P0.030.05，说明脾胃湿热证不同程度与胃窦大弯侧粘膜炎症的程度存在显著相关性。 讨 论 Discussion 一、对 DD 病因病机的中医学认识 对于 FD 的中医学界定，尚存在争议，目前较为公认的观点是 FD 属于中医学18 “痞证” 、 “胃脘痛” 、 “恶心” 、 “呕吐” 、 “胃缓” 、 “泻泄” 、 “嘈杂” 、 “呃逆”等范畴。考证运动障碍样功能性消化不良(DD)定义（以“上腹胀、早饱、腹胀或恶心”为主要症候） ，故考虑 DD 可属中医学的“痞证” 、 “痞满”范畴。对于痞证的因机认识，中医学古典医籍早有记载且异常
14、丰富，其涉及到外感邪气、饮食劳逸、内伤七情以及痰饮、瘀血、误治等等。如“风寒有余之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满”（兰室秘藏中满腹胀论 ） ；“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病”（兰室秘藏中满腹胀论）；“痞者，与否同，不通泰也有饮食痰积，不能施化为痞者”（丹溪心法痞）；“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”（血证论）；“脾湿有余，腹满食不化”（兰室秘藏中满腹胀论 ） 。由此可见，古代医家对于痞证的论述十分的完备，但由于年代及地域的不同所以认识也不同，如仲景认为痞的产生多为表解不利、误治而
15、成；丹溪则侧重于内生痰浊的作用；李东垣强调的是脾胃内伤而运化不及以生痰、湿、瘀、滞等，从而产生痞证；叶天士则倾向于外感湿热之邪。 当代医家认为引起功能性消化不良（FD）的主要病机是气滞，本课题组统计了19892005 年 17 年间发表的关于治疗 FD 的文章（维普检索）639 篇，其中以“某某方治疗功能性消化不良多少例”为标题的约有 500 篇，分析其方药以舒肝理气为主治疗的占有 400 多篇（约占 65），可见，当代医家中有近 65认为 FD 的病机以气滞为主。另外，也有湿热、痰郁、食滞、脾虚至痞的报道，但数量不多。从文献报道的作者的地域分布来看，北方医家更偏重气滞，而主张湿热、痰湿医家多
16、集中于南方，考虑由于气候的差异，以致结果的不同。 本课题组调查的结果（表 1） ，脾胃湿热证占 37.3，肝胃不和证占 29.0，脾胃虚弱证占 16，由其证型分布上，可以看出湿热致痞最多。这一结果与周福生 11统计的肝郁、脾虚致病为主不同。对于本研究结果的解释，我们认为地域因素是主要原因。这一中医证型分布特点是与福州地区地域特点相符合的。福州及周边地区气候温润、四周高山形成天然的盆地、福州地下又有温泉，所以地理环境造成湿热容易滋生；另外，该地区的居民素喜甜食、油炸、糯米之品，随着生活水平的提高，烟、酒、饮料（可乐等）的消费量不断增加，这些饮食的因素加上气候、地理的因素直接导致了临床湿热病证的发
17、生。正如全国著名脾胃病专家、国家级名老中医杨春波老先生所言“福建地处东南沿海，属亚热带湿热季风气候，年平均气温 1522，降水量19 8001900mm，容易滋生湿热邪气袭人；况闽人多豪饮，嗜烟、嗜酒也众；且经济较富裕，高粱厚味是常餐，使湿热内生亦多，所以脾胃湿热是临床常见的证。 ”而我们的研究也证实了这一点，与西医学对于疾病认识的“求大同” （寻求大样本的共性）不同，中医学则主张“求小同” （相对的时间及区域内的共性） ，这一点在素问异法方宜论中有详细的记载，这是符合中医学特有的天、地、人统一学说（整体观念），也是中医学派别纷立、各家学说的由来，也可以用此来解释西医学的一些科研出现矛盾甚至相
18、反结论的原因。 二、对 DD 的证型分布的认识 对于 DD 的证型的分类，目前分歧较大。回顾近 3 年有关 FD 的文献，无论是临床观察还是基础研究总共提到的证型达 26 种，证型的分类、命名也比较混乱，就连相对权威的治疗、科研指南标准亦不一致：国家 2002 年出版发行的中药新药临床研究指导原则 9提出肝胃不和证、饮食停滞证、脾胃湿热证、寒热错杂证、脾胃虚弱证 5 型；2001 年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会 8提出：肝郁脾虚证、脾虚痰湿证、肝郁气滞证、饮食积滞证、寒热错杂证 5 型。2005 年，中国中西医结合学会消化系统疾病委员会 12提出了肝气郁结证、脾胃气虚证、肝气犯胃证、湿热
19、滞胃证4 种证型。 本课题组是以中药新药临床研究指导原则为标准，设计了一种临床症候学的调查表格，其结果（表 1）是脾胃湿热证 37.3，肝胃不和证 29.0，脾胃虚弱证16.0，寒热错杂证 11.8，饮食停滞证 5.9，从单纯的证型上来看，本课题的调查结果以脾胃湿热为多主，肝胃不和居其次。这与周福生 10统计的 19972001 年 5 年内在核心刊物上发表的有关功能性消化不良的证型不同，周氏统计结果是肝郁脾虚证占 53，脾胃虚弱证占 13，脾胃湿热证占 7。与刘松林 11统计的 19942002 年的 314 篇文章肝胃不和占 43.28，肝郁脾虚占 26.35，脾胃虚弱 26.35，脾胃湿
20、热占 3.03的结果也不同。 另外，值得注意的是临床中的证型常常兼有其他证型或者兼有其他的证候，本研究调查结果（表 2）脾胃湿热证尚能兼具气滞、气虚、食滞以及寒热错杂证，肝胃不和证亦能兼具湿热、气虚、食滞以及寒热错杂证，若以单纯的气滞、湿热、气虚、食滞来统计，湿热证占 32.70，气滞证占 26.11，气虚证占 18.58，寒热错杂占11.90，食滞证占 10.6。 从本研究的调查结果和文献报道来看，虽然所占比例最多的证型发生了改变，但20 占主导地位的几个证型没有太大变化，对于这一结果，可以考虑用地域差异来解释（如上述） ，另外，从本研究调查的各证型的分布情况（表 1、2）来看，脾胃湿热证病
21、程最长，兼夹证最多，这正好说明了湿热致病迁延难愈易兼它邪的特点；脾胃虚弱证多见于 50 岁左右，肝胃不和证以女性为主（占 73.5） ，年龄在 42 岁左右，这与内经所言的“女子六七三阳脉衰于上七七任脉虚，太冲脉衰少” 、 “男子六八阳气衰竭于上七八肝气衰精少”等生理特点是基本相符的；饮食停滞证则年龄最低，其病程也最短，基本符合其致病特点及临床事实。 三、对 DD 中医证型与 Hp 感染的关系探讨 流行病学调查表明，在无症状的人群中Hp感染率大约是 3050，在FD患者中为4587，但Hp感染者无特异的相关症状，清除 Hp的疗效也并不一致，因此HP感染是否是FD的致病因素一直争论不休，有人认为
22、Hp是FD的致病因素之一 14，根除Hp可在较长时间内改善FD症状 15；但也有人提出完全相反的结果，认为Hp与FD无关 16。目前国内有关涉及FD的共识意见认为尚无足够的科学依据表明Hp感染与FD的发病有关、根除Hp对FD症状的缓解或防止复发并无确切效果。但国外报道有证据提示Hp可能参与FD的发病，Hp使胃泌素分泌增加、促使胃粘膜上皮细胞凋亡、损害胃粘膜屏障导致慢性胃炎 17。 对于Hp感染与FD分型分布关系的研究，有人认为DD居多 14、16 ，有人则认为溃疡样消化不良（UD）占多数 18。另外，FD的Hp感染原因及易感因素至今不明，其相关研究亦少，有人提出FD的Hp感染可能与饮食有关 1
23、9，但具体关系尚待研究。另外，苏锐 20通过对500例FD患者进行中医辨证分型并进行Hp检测，分析FD的中医辨证分型与Hp感染的关系。结果：FD患者中医辨证分型为脾胃虚弱型144例(28.8)、气滞血瘀型57例(I1.45)、食积停滞型75(15)；寒热错杂型52例(10.4)；混合型172例(34.4)。Hp感染气滞血瘀型、食积停滞型和寒热错杂型较高分别为72(41/57)、68(51/75)和70(36/52)；而且脾胃虚弱型和混合型感染较低低为40(57/144)、51.7(89/172)，表明FD的Hp感染与中医辨证分型有明显的相关性。 本课题组的观察结果（表3）：脾胃湿热证Hp感染率
24、（）最高达79.37（50/63），其他依次为肝胃不和证59.18（29/49），寒热错杂证55（11/20），饮食停滞证50（5/10）脾胃虚弱证48.15（13/27）。并且脾胃湿热证与其他四证型两两比较（表4），其P值均小于0.05，说明脾胃湿热证与其他四型有显著性差异；其他四型两两比较P值均大于0.05，提示不存在差异性。与苏氏的报道相比，脾胃虚弱证都是最低，但21 最高的证型有差别，这一结果提示我们DD的脾胃湿热证与Hp的感染具有相关性，其差异可能与地域因素有关。 四、脾胃湿热证不同程度与 HP、病理及其活动性炎症的关系 本课题组对福州及其周边地区 DD 病人的中医证型做了调查，其结
25、果发现脾胃湿热证所占比例较其他证型高，提示可能是特有的地域特点的体现，因此，进一步对脾胃湿热证进行了研究。 研究发现脾胃湿热证不同程度在 Hp 感染（表 7） 、胃窦粘膜组织病理学（表 9）上具有明显不同。脾胃湿热轻证 Hp 感染率仅为 59.26，脾胃湿热中证则为93.55，脾胃湿热重证则达 100，其轻、中及轻、重之间在 Hp 感染上存在显著性差异（P0.003 ） ；脾胃湿热轻、中、重证与胃粘膜的浅表性的轻、中不同程度之间存在等级相关，这提示我们脾胃湿热证越重其 Hp 感染率越高，其粘膜炎证改变的程度越重。另外，研究发现脾胃湿热证的轻、中、重不同程度与其病理所表现的炎症是否处于活动状态无
26、显著相关性（p0.05） （表 8） ，即轻证可以出现炎证的活动期，重证也可能是炎证的非活动期，提示我们炎症是否活动与证的轻重程度无关，但与热大于湿、湿大于热的分类是否相关值得进一步探讨。 值得一提的是，中医临床中早有“病轻药随轻，病重药亦重”的用药规律，而且临床中也发现湿热证轻重程度与组织病理学炎症程度存在相关性，但复习文献资料，我们却很少发现有对脾胃湿热证等证型进行程度分级研究的，因此，本课题组从脾胃湿热证本身的致病特点出发，参考中药新药临床研究指导原则及福建脾胃学说研究会脾胃湿热证诊断标准，试探性的对中医证型的程度进行了分级，但由于该方法样本量较少，加之中医学本身有“但见一症便是”的学术
27、特点，所以该方法是否符合科研设计要求、其结果能否符合中医临床实际，还需要进一步的验证和探讨。 五、DD 中医各证型与胃粘膜组织病理学改变之间的关系 本课题组对胃粘膜组织病理学进行了探涉，发现DD胃窦大弯侧粘膜存在有轻、中度的炎症性改变，且与中医证型之间存在一定的关系，如表6所示：脾胃湿热证较寒热错杂证（p=0.011） 、脾胃虚弱证（p=0.013） 、饮食停滞证（p=0.033）在胃粘膜组织病理学炎症的轻重程度上更重，具有显著性差别，其他各证型之间无明显差别。这提示我们脾胃湿热证在组织病理学改变上较其他证型为重，这可能与湿热之邪壅滞不能速愈等致病特点有关。值得一提的是，基于科研严谨性的考虑，
28、本课题在纳入标准上，将组织病理学提示的萎缩、肠化、不典型增生予以排除。但从Rome诊断标准的内容22 来看，其本身存在有一定的模糊性，所以对于有明显临床症状同时伴有组织病理学的轻度萎缩、轻度肠化、轻度不典型增生能否归于功能性消化不良，值得我们进一步的研究与探讨。 23 结 论 Conclusions 本研究调查了福州及其周边地区 169 例 DD 患者的临床证候，初步了解了其证型的构成特点，并对中医证型的幽门螺杆菌（Hp）感染及其组织病理学的关系进行了探讨，在此基础上进一步对脾胃湿热证进行了现代研究的探涉，试探性的对脾胃湿热证的程度进行了分级，并研究不同严重程度与 Hp 的感染及其组织病理学的
29、关系。结果显示：（1）脾胃湿热证所占比例最高，提示该分布特点可能是福州及周边地区特定区域内 DD 中医证型的分布特点；（2）DD 中医各证型与 Hp 感染、组织病理学之间存在一定相关性；（3）脾胃湿热证不同程度与 Hp 感染存在相关性，其病理所表现的炎症是否处于活动状态无显著相关性；与胃窦大弯侧粘膜的浅表性炎症的轻、中不同等级存在相关性。提示：福州及周边地区 DD 中脾胃湿热证较多，且与组织病理学具有相关性，临床治疗可资借鉴。 24 参考文献 References 1 Poitras MR,VerrierP,SoC,Paquet S,Bouin M,Poitras PGroup counsel
30、jng Psychotherapy for Patients with functional gastrointestinal disorders: development of new measures for symptom severity and quality of lifeDig Dis Sci 2002；47：1297 2 Talley NJ,Verlinden M,Jones MQuality of life in functional dyspepsia;responsiveness of the nepean dyspepsia index and development
31、of a new l0 item short formAliment Pharmacol Ther 2001;15：207 3袁孟彪,顾晓萌.功能性消化不良.医师进修杂志，2005，28（3）：3 4Drossman DAThe funtional gastrointestinal disorders and Rome II process.Gut,1999, 45 Suppl II: II1 5冀明.功能性消化不良.中华内科杂志，2000，39（9）：645 6Douglas ADrossman，Enrico Corazziari，edsRome II the funtional gastr
32、ointestinal disorders-2nd edDegnon Associates,Mclean,VA,2000 7游苏宁.胃肠功能障碍和罗马诊治指南简介.中华内科杂志，2000，39（7）：497 8张声生,汪红兵,李乾构.功能性消化不良中医诊疗规范(草案). 中国中西医结合消化杂志，2002，10（4）：J001-J001 9郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.中国医药科技出版社，2002:134 10张万岱.幽门螺杆菌若干问题的共识意见.中华消化杂志，2000，20(2):117 11周福生,吴文江,张庆宏.胃肠功能性疾病证型分布的统计分析.中华国际医学杂志，2002，2(5)：4
33、38-438,442 12刘松林,梅国强等.功能性消化不良的中医临床辨证规律研究.中国医药学报,2004,19（8）:499 13中国中医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性消化不良的中西医结合诊治方案(草案) .中国中西医结合杂志，2005，25(6)：559 14吴颖敏.功能性消化不良与幽门螺杆菌关系探讨.广东药学院学报，1998，14(2)：103 15吴叔明,高琴琰等.根除幽门螺杆菌对功能性消化不良的影响. 中华消化杂志，2001，21(11)：684 16田虹，周汉建等.功能性消化不良的亚型调查及其与幽门螺杆菌关系的探讨 . 临床消化病杂志，2000，12(6)：262 17侯晓华
34、.功能性消化不良的基础与临床现代消化及介入诊疗，2004，9（1）：28 18方玉琴，张禹.功能性消化不良分型与幽门螺杆菌感染及精神因素关系探讨.山西医科大学学报，2000，31(4)：333-334 19张福奎.功能性消化不良的研究进展.中国医刊，2003，38(9)：27 25 20苏锐.功能性消化不良辨证分型与Hp感染关系的探讨.现代中西医结台杂志，2002，11（6）:482 致 谢 Thanks 癸未之秋，只身南来，独处异域他乡中，倍感身心孤寂，所幸得遇明师郑立升主任。吾师技艺高超，三载从师受益非浅，诊桌旁指点迷津、胃镜室躬身亲授、科室内耳提面命，样样皆能倾囊相授，事事皆使学生受益；
35、吾师因材施教，常能从学生自身特点、喜好出发，有志于歧黄者则荐以家传师授之名医、有好于西学者辄安排于声名远播之名院；吾师胸怀宽广、平易近人，学生知其高德，故常能向师诘问学术、探讨是非，兴尽处常有拊掌之笑，谈论中无半点之拘束；吾师慈若父母，小之如衣食住行，大则如工作婚姻，每每忧劳心力。学生感念师恩，心中常惴惴然不安，不知何日才能回报。白驹过隙，转瞬三度春秋，辞别之即，再谢师恩，愿吾师康乐安和。 杨春波先生，杏苑名家，国医高手，有幸侍诊先生左右，耳提面命，获益良多。先生治学严谨、不尚浮华，为文为著皆字字斟酌句句辨析，力求简而全、精而达；先生医术精湛、医德高尚，求诊者虽盈门接踵，但总能满意而归，其穷尽
36、心力孜孜以求者为患者服务也；先生心系歧黄发展，动辄为中医现状拍案，每每因中医传承担忧，刻刻不忘中医发展。先生，精诚大医也。从师数月，终身受益，感激之情难以言表，唯勤学以倍，学有所成，方不辜负恩师之期望，兹仅祝先生身体康泰。 福州中医院之宛如主任、振文主任，中医学院之张喜奎教授，省二院之黄恒青主任、唐福康主任、柯晓主任，省立医院之林棱主任、戴木森主任皆晚辈之师，所予甚多。福州中医院之医务科、科教科，福建中医学院研究生处杨敏、林涛、朱义丽、蔡晶、黄杰、陈依秀诸师所助亦多，兹于此表示衷心谢意。 丙戌仲春蓬莱骆云丰于榕 26 综述一 运动障碍样功能性消化不良的研究进展 功能性消化不良（FD）是最为常见
37、的胃肠道疾病，近年来其研究不断增多，中医学对于其相似症的治疗，肇始于两千多年前，具有着丰富的理论体系和治疗体系，此处仅对 FD 的古代认识、现代中医学研究以及西医学研究进展，简述于下，求其大略，得其概况。 一、古代医家的认识 对于 FD 的界定，国际临床专家比较赞同最初罗马标准中的定义，即上腹部中心的疼痛或不适 1。若以此进行中医学界定，则可能囊括了属于中医学的绝大部分中焦疾患和上、下两焦涉及胃脘症候的病证。目前较为公认的观点是 FD 属于中医学“痞证” 、 “胃脘痛” 、 “恶心” 、 “呕吐” 、 “胃缓” 、 “泻泄” 、 “嘈杂” 、 “呃逆”等范畴。考证运动障碍样功能性消化不良(DD
38、)定义，其以“上腹胀、早饱、腹胀或恶心”为主要症候，故 DD 可以考虑中医学的“痞证” 、 “痞满”范畴，而中医学古典医籍，对于此三者，从病名、病因、病机到辨证论治，均有详细的载录。 1 病名 痞满病名最早见于黄帝内经 ，称之为“否” 、 “否塞” 、 “否膈”等， 素问五常政大论谓：“备化之纪，其病否”、“卑监之，其病留满痞塞，又如素问至真要大论云：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。 ”；至东汉，仲景则认为：“满而不痛者，此为痞”、“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”；到了隋代，巢元方提出“八痞” 、 “诸痞”之名，其言“诸痞者，方有八否，五否或六否，以其名状非一，故云诸
39、否。”其在诸病源候论诸痞候中言：诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞” ；金元时代之朱震亨丹溪心法痞则简明之：“痞者与否同，不通泰也。”其与胀满的鉴别“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷而外无胀急之形；明张介宾景岳全书痞满中更明确指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”；王肯堂证治准绳痞中也提出：“胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形。” 27 2 病因病机 中医学认为，外感邪气、饮食劳逸，内伤七情以及痰饮、瘀血、误治等等皆可至痞，而这些在古典医籍中皆有描述。 2.1 外感邪气：素问异法方宜论言“脏寒生满病” ；兰室秘藏中满腹胀论言“风寒有余
40、之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满” 。另外， 伤寒论对痞证曾做了详细的描述，并提出了一系列的方药治则，就仲景文来看，其言痞多由外邪误治，邪气内传，如151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”、157条“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬”、158条“伤寒中风，医反下之心下痞硬而满”。金匮要略腹满寒疝宿食证治第十亦云： “夫人绕脐痛必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，心下则痞。” 伤寒论进一步将痞证做了系统的分类，如161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”；163条：“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞
41、硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，前者为伤寒病邪解后，虚气上逆内有寒饮，治以补虚、和中、去饮；后者为表证未解，兼有里虚寒下利者，治以表里兼顾，这些讲的都是虚寒痞证。实热痞证，如151条，154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。邪实正虚痞证，如著名的诸泻心汤方，即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。三泻心汤的病机均为脾虚胃实，湿热中阻。治则是温中健脾，清热降火。这三张方子都治疗寒热互结，气机逆乱。半夏泻心汤偏于胃气虚弱而有心下痞满但不痛者，149条：“伤寒五六日，呕而发热者但满而不痛者，此为痞，柴胡不中
42、与之，宜半夏泻心汤”；甘草泻心汤则偏重于肠胃中虚，邪气上逆而心下痞满者，158条：“伤寒中风，医反下之腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不去，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”；生姜泻心汤偏重于表证解后脾胃虚弱，心下有水气的痞证，原文157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之” 2.2 饮食劳逸：素问太阴阳明论云： “饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，人五脏则填满闭塞。”；素问痹论指出“饮食自倍，肠胃乃伤”；素问本病论云：“饮食劳倦即伤脾”；素问病机气宜保命集云：“脾不能
43、行气于脾胃，结而不散则为痞。”；三因极一病证方论中指出“饮食劳逸脏气不平，痞膈于中”；兰室秘藏中满腹胀论中指出“亦有高粱之人，28 胃湿热于内而生胀满者”；“或多食寒凉及脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病”；丹溪心法痞云“痞者，与否同，不通泰也。有饮食痰积，不能施化为痞者” 2.3 七情内伤：素问宝命全形论言“土得木而达”；血证论亦言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”；七松岩集云：“郁怒伤肝，肝木之气不能条达则气郁”；类证治裁痞满“暴怒伤肝，气逆而痞。”；景岳全书亦指出“怒气暴伤，肝气未平而痞皆有呕证”
44、；叶天士也谓：“上焦不行，则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也。”、“气不展舒，阻痹脘中”、“气闭久则气结。 2.4 内生诸邪：林佩琴在类证治裁痞满指出：“噎膈痞塞，乃痰与气搏，不得宣通”；叶天士认为：“气郁必热，陈腐粘痰胶聚热必生痰，气阻痰滞”；张璐玉云“虚则浊气不降，而痰欲上逆，故作痞硬，逆气上冲，而正气不续，故噫气不除”；张氏医通诸气门上“肥人心下痞闷，内有湿痰也”、“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”、“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及。”；何梦瑶医碥云：“痞者，皆由中气不运，或血瘀不行皆能致之”；李东垣在兰室秘藏中满腹胀论中指出“有高粱之人，胃湿热于内而生胀满者”、“脾湿有余，腹满食不化”；
45、李中梓证治汇补痞满曰“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治” 3 辨证治疗 3.1 治疗原则：素问阴阳应象大论云“中满者，泻之于内”；素问脏气法时论提出了本病的具体法则，其云：“脾苦湿，急食苦以燥之”、“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之、甘补之”、“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”；另外，景岳全书痞满提出了分类而治的原则，其云：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞者可散可消；虚痞者非大加温补不可。此而错用，多致误人。”；对遣方用药认为：“饮食偶伤致痞满，宜大和中饮或和胃饮加减治之，或枳术丸亦可。若食滞既消，脾气受伤不能运行而虚痞不开
46、者，当专扶脾气微者，异功散、养中煎，甚者五福饮、温胃饮、圣术煎。”；张璐认为其分类治疗应参考人的体质类形，其在张氏医通诸气门上谓：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”、“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”、“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及。”；叶天士临证指南医案痞满指出：“六淫外侵，用仲景泻心汤；脾胃内伤，用仲景苓姜桂甘法，即尊古贤治痞之以苦为泄，辛甘为散之法。” 29 3.2 虚痞：景岳全书痞满云：“虚寒之痞，治宜温补，使脾胃气强，则痞开而饮食自进，元气自复矣”；医学正传云：“胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞闷，宜升胃气”；证治汇补云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，久之固中气，参、术、苓、草之类，
47、佐以他药。有痰治痰，有火清火，庶可疏导”；脾胃论痞满中云：“治老幼元气虚弱，饮食不消，心下痞闷，枳实、橘皮各一两，白术二两”。 3.3 实痞：人体的气机升降运动有赖于血液的正常运行，痰瘀郁滞、气血失和，则脾胃升降失序，传化失常而雍塞成痞。治疗上，不外化痰祛瘀、理气除痞。对于配伍的原则，试效方论提出：“心下痞，宜升胃气，以血药佐之，若全用气药导之，则其痞愈甚”；而对于湿热内蕴所至的痞证，叶天士常在“微苦以清降，微辛以宣通”基础上，加用白蔻仁、郁金、滑石等宣湿热、和下窍之品，使湿热速除，而脾胃功能复常；另外，一些医家认为，虽谓实痞，但有脾胃必定受损故主张在祛实的基础上，稍佐顾护脾胃之品。如千金方、本事方、太平惠民和剂局方等书虽无专论，但从其所载之方，如槟榔散（槟榔、厚朴、吴茱萸、陈皮、神曲、麦芽、党参、茯苓、白术）、枳壳散（槟榔、香附、枳壳、白术）、和胃散（槟榔、厚朴、枳壳、人参、白术、茯苓、三棱）的组成来看皆属于此类。 3.4 虚实夹杂：这一点伤寒论论述较详细，
